Síndrome de impactación subacromial y puntos gatillo miofasciales
Subacromial impingement syndrome and myofascial trigger points
X Sala Garcia a
a Centre Mèdic Mongtrí. Torroella de Montgrí. Girona.
a Centre Mèdic Mongtrí. Torroella de Montgrí. Girona.
Palabras Clave
Síndrome de dolor miofascial; Síndrome de impactación subacromial.Keywords
Myofascial pain syndromes; Subacromial impingement syndrome.Resumen
Las dolencias de hombro son motivo frecuente de queja entre los pacientes, y parte de ellas se atribuyen a un compromiso del espacio subacromial pudiendo aparecer tendinopatías o inflamación de la bolsa subacromial. Se describen en la bibliografía múltiples influencias para el espacio subacromial, siendo una de estas la influencia muscular en la articulación. Los puntos gatillo que aparecen en el síndrome de dolor miofascial pueden alterar la musculatura relacionada con este espacio, pudiendo estar relacionadas con la aparición o perpetuación del síndrome de impactación subacromial.Abstract
Shoulder conditions are a frequent complaint among patients and some of these conditions are thought to be due to a subacromial space conflict, bringing about tendon pathologies and bursa's inflammation. Among other factors, the literature studies the influence of muscle in this joint. Myofascial trigger points, causing Myofascial Pain Syndrome, can disturb the muscles acting in this space and could initiate and perpetuate the subacromial impingement syndrome.Artículo
INTRODUCCIONEl dolor de hombro es uno de los más frecuentes del aparato locomotor 13. Muchos de los dolores de hombro vienen diagnosticados como bursitis, tendinitis, tendinosis e impingement subacromial, atribuyendo parte del problema a un conflicto de espacio en la región subacromial.
El espacio subacromial está limitado por la cabeza del húmero inferiormente, el borde anterior y la superficie inferior del tercio anterior del acromion, ligamento coracoacromial y articulación acromioclavicular superiormente. Dentro de este espacio encontramos el manguito de los rotadores y una bolsa sinovial que permite el deslizamiento de los tendones respecto a con la parte más superior del espacio.
El síndrome de impactación subacromial (impingement) es un trastorno común del hombro, e implica una compresión del manguito de los rotadores y de la bolsa en el espacio subacromial. Puede presentarse en diferentes formas, desde inflamación a degeneración de la bolsa y tendones del manguito de los rotadores en el espacio subacromial, evolucionando hacia una rotura parcial y total de los tendones.
Como origen del síndrome de impactación subacromial, se tiene en cuenta el uso excesivo, los cambios estructurales, las alteraciones del equilibrio muscular y de la cinemática entre otros 6,7 ya sea como factores primarios o secundarios agravantes.
Se describen diferentes abordajes de tratamiento físico, atacando el problema tanto localmente como a través de medidas más globales.
El síndrome de dolor miofascial se caracteriza por síntomas sensoriales, motores y autonómicos causados por puntos gatillo miofasciales. Al punto gatillo miofascial se le define como una zona hiperirritable en un músculo esquelético localizada en una banda tensa. La zona es dolorosa a la compresión y puede dar lugar a dolor referido característico, disfunción motora y fenómenos autonómicos 1,2.
El síndrome de dolor miofascial puede estar presente en la patología dolorosa muscular y articular tanto como causante directo como también perpetuando un problema articular y dificultando la resolución si este se pasa por alto 1. A veces, un punto gatillo miofascial puede estar presente como resultado de procesos pasados y resueltos como una sobrecarga o una sobre solicitación, así como un traumatismo directo, auto perpetuándose si no se toman las medidas oportunas para eliminarlo. Otras veces, puede ser secundario a un proceso actual como un problema articular, un déficit nutricional o un mal uso continuado de la musculatura a causa por ejemplo de una mala ergonomía laboral o un defecto postural. De manera que, a veces, el tratamiento de los puntos gatillo podrá ser suficiente, y otras veces hará falta plantearse que hay detrás del problema.
OBJETIVOS E HIPOTESIS
El propósito de este trabajo es relacionar el síndrome de impactación subacromial y el síndrome de dolor miofascial.
Considerando el control neuromuscular como parte clave del movimiento activo, se quiere justificar como un músculo (o varios) afectado por puntos gatillo miofasciales puede alterar la calidad del movimiento a través de alteraciones en la contracción y restricciones a la movilidad.
El movimiento del complejo articular del hombro goza de una amplitud mayor que cualquier otra articulación del cuerpo, con poca estabilización pasiva. Por lo tanto requiere un gran control neuromuscular activo. Además, el estar formado por diferentes articulaciones, hace que todavía sea más crucial un patrón muscular correcto, sin alteraciones en la fuerza, el equilibrio muscular o la coordinación.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se han buscado artículos de reciente publicación en revistas médicas con el objetivo de definir el síndrome de impactación subacromial y el síndrome de dolor miofascial, y además, se busca relacionar las dos entidades a través de artículos originales y revisiones bibliográficas para justificar la hipótesis.
También se usaron libros y una publicación en CD-ROM como soporte para la redacción del trabajo, tanto para la explicación anatómica como el desarrollo de las relaciones propuestas.
Los artículos usados se han encontrado a través de la búsqueda directa en diferentes editoriales especializadas, orientada a justificar y profundizar la relación propuesta en los objetivos.
Se usó bibliografía que no superara los 10 años de antigüedad.
ALTERACIONES EN EL FUNCIONAMIENTO DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES
Se considera que el manguito de los rotadores está formado por los tendones del subescapular, el infraespinoso, el supraespinoso y el redondo menor 17 (fig. 1).
Fig. 1. Relación de la fuerza ascendente del deltoides con las de los músculos del manguito de los rotadores.
Los músculos del manguito de los rotadores, además, son susceptibles de fatigarse en actividades que impliquen elevación de los brazos, y su capacidad de contracción tiene influencia en el espacio subacromial 11,13,17, compensando el vector ascendente del deltoides, como se muestra en la figura 1, evitando así una excesiva traslación superior del húmero que disminuya el espacio subacromial.
Normalmente ya ocurre una traslación de la cabeza del húmero en dirección superior durante los primeros 30-60° 7 de abducción activa glenohumeral en el plano de la escápula, juntamente con una traslación anterior. Michener et al 7 citan estudios donde las traslaciones anterior y superior durante la elevación activa en el plano de la escápula de la glenohumeral está relativamente aumentada en individuos con síndrome de impactación subacromial o en pacientes con degeneración del manguito de los rotadores.
Se han asociado los puntos gatillo miofasciales con alteraciones motoras (tanto puntos gatillo activos, que además refieren dolor, como puntos gatillo latentes), con debilidad de la función del músculo afectado y disminución en la tolerancia al esfuerzo 1.
Se relaciona al supraespinoso con el deltoides para un trabajo coordinado de la abducción, y uno de los síntomas que pueden manifestar los puntos gatillo del supraespinoso son ruidos alrededor de la articulación, que pueden desaparecer si se normaliza la función del supraespinoso 1.
El infraespinoso, aparte de ser rotador externo, también trabaja como integrante del manguito de los rotadores, estabilizando la cabeza del húmero dentro de la cavidad glenoidea durante la abducción y flexión del hombro. Igualmente, el subescapular, que aparte de su función particular de rotador interno, trabaja con el resto de músculos del manguito.
También es necesaria, para la elevación de la extremidad superior, la rotación externa para el pasaje del tróquiter por debajo del arco coracoacromial 7. Un músculo que puede limitar de manera importante la rotación externa cuando tiene puntos gatillos es el subescapular 1.
Ingber 8 describe tres casos clínicos en los cuales considera que el tratamiento de los puntos gatillo del músculo subescapular como parte importante de la resolución de problemas asociados con la impactación del hombro.
ALTERACIONES EN EL FUNCIONAMIENTO DE LA MUSCULATURA ESCAPULAR
La elevación de la extremidad superior es posible hasta 90° sin movimiento escapular, pero a partir de los 80°, este movimiento es necesario para la abducción 13, pudiendo ser alterado por fuerzas musculares.
Diferentes autores hablan tanto de la posición estática de la escápula como de la alteración del movimiento de la escápula, relacionándolos con el síndrome de impactación 14,16,17.
La posición del hombro anteriorizado (con el acromion hacia delante y hacia abajo) puede ser una causa de disminución de la capacidad de elevación del brazo, ya que, por un lado hace trabajar desfavorablemente la musculatura (por ejemplo, el trapecio inferior está sobreestirado) y por otro lado, el movimiento relativo de la glenohumeral tendrá que ser mayor para alcanzar la misma altura respecto un hombro con la cavidad glenoidea orientable más hacia arriba. Dicho de otra manera, la escápula se mueve orientando la glenoides para incrementar el arco de movimiento disponible en la extremidad superior 10.
Travell 1 asocia la presencia de puntos gatillo del pectoral menor (y, aunque menos importante, el pectoral mayor) con la posición de anteriorización y descenso del acromion, juntamente con la debilidad del trapecio inferior, que puede estar ocasionada al mismo tiempo por puntos gatillo. En este caso, hará falta plantearse el origen de esta posición, aparte de tratar los puntos gatillo miofasciales, ya que diferentes autores 1,7,9,10,14 citan múltiples causas como malas actitudes posturales, patrones respiratorios deficientes o problemas en el raquis (fig. 2).
Fig. 2. Dirección de la fuerza ejercida por el pectoral menor.
Ludewing y Cook 16 destacan la relativa disminución del movimiento escapular sobretodo hacia los 60° de elevación del brazo, relacionándolo con el síndrome de impactación, y una posición más anteriorizada durante la elevación del brazo. Durante las pruebas electromiográficas cuantifican un mayor esfuerzo de las porciones superior e inferior del trapecio y un menor reclutamiento del serrato anterior. Travell 1 identifica a los PG del serrato anterior como causa de interferencias en el ritmo escapulohumeral.
Lucas 3 habla de la presencia de puntos gatillo miofasciales latentes en la musculatura escapular y la alteración del patrón de activación muscular en la elevación del brazo en el plano de la escápula. La alteración del patrón motor afecta tanto a la musculatura que mueve la articulación escapulotorácica como la glenohumeral, monitorizando los músculos escapulares, el infraespinoso como representante del grupo del manguito de los rotadores y el deltoides medio como motor primario de la glenohumeral. El primer músculo en ser reclutado, previo al movimiento., es el trapecio superior, aumentando así el espacio subacromial. El infraespinoso se contrae antes que el deltoides medio y finalmente, el deltoides medio se contrae una vez iniciado el movimiento.
Con la presencia de puntos gatillo miofasciales latentes en la musculatura escapular (proceso indoloro) hay un patrón de activación muscular más irregular, donde es común el retardo en la activación del trapecio superior. Se verifica que el tratamiento de los puntos gatillo miofasciales latentes en estos músculos, normaliza el patrón de activación muscular para la elevación del miembro superior 3 (fig. 3).
COMPROMISO NEURAL O DE RAIZ NERVIOSA
Es un hecho que el compromiso de la raíz o el nervio encargado de inervar el músculo pueda alterar el buen funcionamiento del músculo, debilitándolo o originando puntos gatillo miofasciales 6,8. El compromiso de una raíz nerviosa o un nervio puede ser provocado por diferentes motivos, siendo los puntos gatillo miofasciales tanto causa como efecto de un atrapamiento nervioso
Según Gunn 8, un punto gatillo puede ser activado por una neuropatía, incluso sin ninguna queja de dolor neural por parte del paciente.
El esternocleidomastóideo, puede atrapar el nervio espinal y producir disfunción del trapecio 1.
Kendall 9 describe el síndrome compresivo de la apófisis coracoides, donde dicha apófisis bascula hacia delante y abajo en un desequilibrio muscular (descrito más arriba), que Travell 1 relaciona con el síndrome de dolor miofascial.
CONCLUSIONES
El síndrome de impactación subacromial y los problemas que se derivan (bursitis, tendinopatias) son un problema complejo, con múltiples factores etiológicos. La focalización del problema en los tendones del manguito de los rotadores o en la bolsa, o bien en los cambios estructurales del espacio subacromial deja a un lado muchos factores influyentes en el problema, y muchos de ellos abordables con un tratamiento de fisioterapia más global.
La magnitud de las influencias en el espacio subacromial es grande. Aquí se contempla una pequeña parte, que puede ser clave para la rehabilitación de un problema subacromial. El reequilibrio muscular a través del estiramiento y la potenciación puede ser más efectivo si se contempla la posibilidad de la existencia de puntos gatillo miofasciales y se aplica el tratamiento. La fuerza muscular puede estar presente, pero se puede alterar la calidad de la contracción muscular por la presencia de puntos gatillo. Además, considerando la capacidad de auto perpetuación de los puntos gatillo 5, el tratamiento de estos puede ser importante para avanzar en la rehabilitación, aunque la causa primaria del problema no sean los puntos gatillo.
Por otro lado, no hace falta tener presente la queja de dolor referido típica de los puntos gatillo activos para pensar en la exploración y tratamiento del síndrome de dolor miofascial. La disfunción puede aparecer sin dolor 3. Los criterios más fiables para la localización de un punto gatillo son la banda tensa y el punto sensible a la presión 19. Sobre los tratamientos descritos para los puntos gatillo miofasciales hay un amplio abanico dentro de la fisioterapia, que aunque no tienen una evidencia sólida tampoco se ha descartado su utilidad 12,20, ya que se necesitan más y mejores estudios.
AGRADECIMIENTOS
Agradecer a Isabel Salvat Salvat su buen asesoramiento y gran paciencia. A Orlando Mayoral Del Moral el abstract.
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