Estudio evolutivo en pacientes intervenidos de plastia de ligamento cruzado anterior
An evolution assessment of some patients with anterior cruciate ligament injury who suffered from an autograft surgical operation
C Igual Camacho a, M Pilar Serra Añó a, L López Bueno a
a Departamento de Fisioterapia de la Universitat de València.
a Departamento de Fisioterapia de la Universitat de València.
Palabras Clave
Fisioterapia; Ligamento cruzado anterior; Plastia; Evaluación.Keywords
Physiotherapy; Anterior cruciate ligament; Graft; Evaluation.Resumen
El aumento de la actividad física en nuestra sociedad incrementa el número de lesiones de rodilla, y más concretamente, del ligamento cruzado anterior. Todavía existe mucha controversia acerca del tratamiento más adecuado para este tipo de lesiones. El objetivo de este estudio es demostrar la validez de un protocolo de fisioterapia acelerado para el tratamiento de rotura del ligamento cruzado anterior intervenido con plastia autóloga del músculo semitendinoso. Para ello se ha realizado, en 23 pacientes, medidas antropométricas, de funcionalidad y desplazamiento antero-posterior de la rodilla, en tres momentos, antes de la intervención, a los tres y a los seis meses. Con todo lo anterior, se ha podido valorar la progresión del paciente durante el proceso de recuperación y podemos afirmar que el protocolo de fisioterapia acelerada utilizado en este estudio ha resultado válido y eficaz para la recuperación funcional de los pacientes. Este protocolo produce un incremento significativo de la diferencia de potencial del músculo semitendinoso de la pierna lesionada, siendo éste mayor que el de la sana, lo que nos indica que se deberá trabajar también con el músculo sano a fin de evitar desequilibrios.Abstract
Today's increasing physical activity in our society has lead to an increment in the number of knee injuries, and especially those related with the anterior cruciate ligament. Still exists much controversy in regard to the most adequate treatment of this type of injuries. The main objective of this study is to show the validity of an early physiotherapy protocol for the treatment of a torn anterior cruciate ligament carry out by surgical autograft operation of the semitendinous muscle. Anthropometric and functional measurements and displacements antero-posterior of the knee have been effected over 23 patients, in different moment; before the operation, and three and six months afterwards. With all these information, we have evaluated the progression of the patients during the process of recovery and we can conclude that the early physiotherapy protocol used in this study has resulted valid and effective in the functional recovery of the patients. This protocol produces a significant increase in the potential of the semitendinous muscle in the injured leg, being this increased potential ever better than in the healthy leg. This clearly indicates that in the application of this protocol, we must work on both legs muscles in order to obtain an adequate balance.Artículo
INTRODUCCIONCada vez es más habitual la práctica deportiva en la sociedad, sin que ésta requiera una dedicación profesional. Este aumento en la actividad física supone un incremento del número de lesiones del sistema músculo-esquelético. Entre las lesiones que se producen a nivel de la rodilla, la gran mayoría son lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA) y entre ellas la rotura completa del mismo.
Esto, más la discrepancia entre distintos autores acerca de las posibilidades de recuperación de los pacientes intervenidos de una rotura de LCA con plastia autóloga del tendón del músculo semitendinoso, y la necesidad de comprobar si es válido para ello un protocolo de fisioterapia acelerada, es lo que ha conducido a la realización de este trabajo.
El objetivo de nuestro estudio es valorar la capacidad de recuperación de los pacientes intervenidos de LCA mediante un protocolo de fisioterapia acelerada. en el período de tiempo comprendido entre enero de 2001 a diciembre de 2003.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se ha realizado un estudio longitudinal y prospectivo, utilizando el método hipotético-deductivo y con un diseño experimental 1.
La muestra empleada en este trabajo ha sido de 23 sujetos, seleccionados aleatoriamente entre deportistas que practicaban ejercicio físico al menos durante una hora y 30 minutos dos veces por semana.
Los motivos de exclusión 2 determinaron que fuesen rechazados para la realización de este trabajo, los pacientes:
Con patologías asociadas de aparato locomotor, especialmente de LCP 3.
Intervenidos de LCA con plastias que no fuesen del semitendinoso y/o recto interno del propio paciente.
Intervenidos de LCA sin artroscopia.
El plan de trabajo para la consecución del objetivo propuesto fue:
Medición de la talla y peso del paciente, mediante un peso-talla con báscula incorporada modelo Año-sayol.
Valoración articular de la rodilla con goniómetro articular.
Valoración del desplazamiento anterior de la tibia (laxitud ligamentosa) con KT-1000 manual e instrumental a 30 Lb (89 N).
Valoración del balance muscular con el sistema de la Fundación Nacional para la Parálisis infantil de EE.UU. de América (tabla 1).
Las mediciones se han realizado antes de la intervención (S1), a los tres meses (S2) y a los seis meses (S3) después de ésta.
Utilizamos un goniómetro universal para la valoración de los grados de movilidad articular; se registró la flexo-extensión activa de la rodilla, desde la posición de decúbito prono 4.
La valoración del nivel de actividad deportiva y profesional (Escala de Lysholm-Tegner) se realizó a los seis meses tras la intervención y se relacionó con el estado del mismo sujeto antes de la lesión.
Para la valoración con KT-1000 del LCA se coloca la rodilla en flexión de 30° 5, el paciente deberá estar relajado.
El sensor rotuliano deberá estar estabilizado contra la rótula y ésta debe estar en la tróclea femoral. Seguidamente se procede a la aplicación de una carga posterior y se suelta, tras lo que la rodilla debe volver a la posición cero de reposo.
Se califica como normal la diferencia entre el desplazamiento anterior del miembro lesionado respecto al normal que no supera los 3 mm (fig. 1) 5.
Fig. 1. Utilización clínica del KT-1000.
Fig. 2. Trabajo de cuádriceps en cadena cinética cerrada.
Una vez transcurridos tres meses desde la intervención, se realiza la segunda valoración (S2), donde se recogen datos antropométricos, balance muscular y valoración articular.
La tercera y última valoración (S3), después de seis meses desde la intervención, recoge datos antropométricos, balance muscular, valoración articular, valoración funcional según la escala Lysholm, valoración de la actividad deportiva y de realización de trabajo según la escala de Lysholm-Tegner y KT-1000 manual e instrumental.
En todos los casos el factor de normalidad utilizado es la pierna sana 2,6-9.
PROTOCOLO DE FISIOTERAPIA ACELERADA
Este protocolo es el que se utiliza habiltualmente en el Hospital Clínico universitario de Valencia 10,11.
En un primer momento el paciente se sirve de dos bastones para asistir la marcha. Después de realizada la operación, se le coloca una ortesis funcional que deberá llevar hasta los dos meses siguientes. Esta ortesis limita el recorrido de 0 a 90° y además protege la plastia frente a la carga.
Para el tratamiento fisioterápico se utiliza una pauta de actuación que consiste en:
Primeras 24 horas:
* Encamado, inmovilizado.
Del segundo al cuarto día:
* Corrientes de tipo farádicas en cuádriceps.
* Ejercicios isométricos de cuádriceps e isquiotibiales.
* Movilización pasiva continua con artrómetro.
* A partir del tercer día se permitirá el apoyo con una férula funcional permanente (no se la quitará ni para dormir). Para deambular utilizará dos bastones.
A partir del 5.º día hasta el 14, añadir:
* Movilización activa asistida de la rodilla con un patín, rango 0°-90°.
Del 15 al 21 días:
* Seguir con isométricos.
* Movilización activa de rodilla resistida con prensa de pierna con cadena cinética cerrada.
Tercera a quinta semana:
* Movilización activa de rodilla resistida con prensa de pierna.
* Poleoterapia contra resistencia para cuádriceps e isquiotibiales.
* Bicicleta cinética.
* Natación libre.
Sexta a séptima semana:
* Musculación de cuádriceps en decúbito ventral, con poleas.
* Musculación de isquiotibiales en prono con un sistema de peso-polea, técnica De Lorme sin pasar cinco kilos.
Octava semana hasta los tres meses:
* Musculación de cuádriceps con técnica De Lorme, ya sin límite de carga y en sedestación.
* Musculación de isquiotibiales en prono con técnica De Lorme.
A los tres meses:
* Carrera lenta, en terreno llano, empezando por distancias cortas, menores de 50 metros.
* Reeducación de la propiocepción de la rodilla con el disco de Freeman.
A partir del cuarto mes:
* Saltos hacia arriba, hacia delante y en profundidad.
A partir del quinto mes:
* Actividad deportiva específica, pero con precaución, sin intentar conseguirlas el nivel de competición anterior a la lesión.
El sexto mes:
* Actividad de competición.
ANALISIS ESTADISTICO
Para realizar los cálculos estadísticos se ha utilizado el programa estadístico SPSS 11.5 (copyright SPSS Inc.) de Windows.
Se ha usado el test de Kolmogorov-Smirnov para comprobar el ajuste a una distribución normal de cada variable. La hipótesis nula fue rechazada siempre en los niveles de significación menor que 0.05.
Para las variables con distribución normal, se ha empleado:
La prueba t de Student para muestras relacionadas para la comparación de medias entre la rodilla lesionada y normal.
Modelo de análisis de varianza (ANOVA) con medidas repetidas (MR) para el estudio de las diferencias entre las medias a lo largo del tiempo (S1, S2 y S3).
Para las variables con distribución no normal, se usó:
El coeficiente de concordancia W de Kendall para el estudio de las diferencias a lo largo del tiempo S1, S2 y S3.
Prueba de los rangos con signos de Wilcoxon para muestras relacionadas para la comparación entre la rodilla lesionada y normal.
RESULTADOS
Balance muscular
Existen diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05), entre los balances musculares de las rodillas lesionadas antes de la intervención, a los tres y a los seis meses postintervención. En lo que se refiere a la pierna sana, cabe destacar que no existen diferencias significativas en los periodos S1, S2 y S3.
Escala con subescalones
El balance muscular (BM) con subescalones es una variable ordinal, a la cual le asignamos los siguientes valores para el análisis estadístico:
Fig. 3. Valoración de la extensión de la rodilla lesionada y normal.
Se valoró la flexión y la extensión de la rodilla normal y de la lesionada. La recogida de datos fue antes de la operación, a los tres y seis meses tras la intervención.
Flexión
Los valores medios de flexión en las dos rodillas aumentaron desde antes de la operación hasta los seis meses después.
Cabe destacar que este aumento es más acentuado en el periodo entre S2-S3 que en el que abarca desde S1-S2. Esto hace que, mediante la aplicación de un modelo de análisis de varianza (ANOVA) con medidas repetidas (ya que se confirmó la hipótesis de normalidad), podamos afirmar que la flexión de la rodilla lesionada presenta diferencias estadísticamente significativas en los periodos S1-S3 (6,65°) y entre S2-S3 (1,91°). En el periodo S1-S2 no existen diferencias estadísticamente significativas. Así mismo, en la rodilla normal se observan diferencias estadísticamente significativas entre S1-S3 (3,83°) y entre S2-S3 (2,17°).
Además, se determinó mediante la prueba t de Student para muestras relacionadas que la flexión media activa de las rodillas lesionadas es significativamente menor (p < 0,05) que la de las rodillas normales antes de la operación, a los tres y a los seis meses.
En la obtención de los resultados, es destacable la elevada desviación típica resultante, siendo, para la pierna lesionada, en S1 de 10.646, en S2 de 9.659 y en S3 de 8.350; para la pierna sana, en S1 de 8.060, en S2 de 9.224 y en S3 de 7.261 (fig. 4).
Fig. 4. Barras de error de la valoración de la flexión articular de la rodilla.
Después de realizar la valoración goniométrica, pudimos comprobar que la rodilla normal presentaba 0 grados de extensión antes de la intervención en el 95,7 % de los pacientes; a los tres meses, el 91,3 % y en la última medición, el 100 % de lo pacientes presentó 0 grados de extensión de rodilla. Respecto a la rodilla lesionada, los porcentajes de pacientes que presentaron 0 grados de extensión antes de la intervención, a los tres y a los seis meses tras la operación, fueron, respectivamente, 95,7 %, 78,3 % y 91,3 %.
Después de realizar la prueba de Kolmogorov-Smirnov, no se aceptó la hipótesis de normalidad de esta variable.
Lateralidad
En cuanto a la frecuencia de lesión relacionada con la lateralidad, observamos que había una afectación mayor de la pierna izquierda, obteniendo un resultado de 65,2 % frente a la pierna derecha, con el 34,8 % (fig. 5).
Fig. 5. Porcentaje de lesión del LCA de la articulación de la rodilla.
Del 65 % obtenido en el LCA izquierdo, se lesionó un 53,3 % en las edades de 16 a 25 años y un 46,7 % en las edades de 26 a 35 años. Del 34,8 % obtenido en el LCA derecho, hubo diferencias entre la primera (75 %) y la segunda década (25 %).
KT-1000
Se midió con KT-1000 manual e instrumental, el desplazamiento anterior tibial con respecto al fémur, comparando los resultados del miembro lesionado respecto al normal.
Con los dos métodos se observó una mejora, reduciéndose la laxitud ligamentosa.
Con KT-1000 instrumental, se obtuvo, para S1, una media de 5.30 mm, mientras que para S3 se obtuvo 2,26. Con KT-1000 manual se obtuvo 1,261 mm en S1 y 0,992 para S3 (fig. 6).
Fig. 6. Valores medios KT-1000 manual e instrumental.
El resultado de estas medidas nos hizo ver que el desplazamiento tibial es significativamente mayor (p < 0,05), estadísticamente, si se mide de forma manual que si se mide instrumentalmente, siendo la diferencia de 0,35 mm.
Escalas
Escala de Lysholm
La escala de Lysholm es una variable ordinal, a la cual le asignamos los siguientes valores para el análisis estadístico:
Fig. 7. Resultados obtenidos de la escala de Lysholm.
Escala de Lysholm-TegnerMediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov no se aceptó la hipótesis de normalidad, por lo que se utilizó la prueba de los rangos con signo de Wilcoxon para muestras relacionadas, resultando de ella que las variables comparadas, S3-S1, difieren significativamente (p < 0,05) (fig. 8).
Fig. 8. Resultados obtenidos de la escala de Lysholm-Tegner.
DISCUSION
No coincidimos con Devita, Hortobagyi y Barrier 3 (1998), que posponen la aplicación del protocolo de fisioterapia 4-6 semanas después de la intervención. Nosotros, por el contrario, nos ponemos en marcha inmediatamente, a las 24 h tras la intervención, ya que al igual que Brewster, Noyes y Grood12 (1983), Henning, Lynch y Glick 13 (1985), Yasuda y Sakati 14 (1987) y Wilk, Reinold y Hooks 15(2003) creemos que es un criterio totalmente recomendable, porque coincidimos con Aglietti, Buzzi y D'Andria 16 (1991) y Fithian, Daniel, Faustgen y Stone (1995) en que la movilización inmediata facilita la recuperación de la movilidad articular posterior.
Al igual que Arnoczky, Tarvin y Marshall 17 y a diferencia de Chaler et al 18 (2001) pensamos que se debe poteger la plastia con el uso de una ortesis funcional al principio del tratamiento porque el periodo de revascularización se prolonga desde los dos meses hasta los seis.
Coincidimos con Shelbourne y Nitz 11 (1990), en que la utilización de un protocolo de RHB acelerada no tiene porqué tener efectos adversos o contradictorios, puesto que nuestra experiencia nos ha demostrado efectos beneficiosos.
Nos parece acertada la afirmación de Wilk, Reinolds y Hooks 15 (2003) respecto a que los pacientes tratados con un protocolo acelerado presentan menos complicaciones, un mayor rango de movilidad y más fuerza que a los que se les aplica un protocolo de RHB tradicional.
Al igual que en nuestro estudio, Vant-Lent, Drost y Wildenberg 6 (1994); Howell y Taylor 2, (1996); Lange, Hintermeister, Schlegel, Dillman y Steadman 7 (1996); Arangio, Chen, Kalady, y Reed 8 (1997) y Eriksson, Larsson, Wredmark y Hamberg 9 (1999), consideran la pierna sana del propio paciente como factor de normalidad, ya que consideramos que es el mejor factor de referencia posible indistintamente que sea el miembro dominante o no.
CONCLUSIONES
1. El protocolo de fisioterapia acelerada que hemos utilizado en este estudio ha resultado válido y eficaz para la recuperación funcional de los deportistas intervenidos de rotura del LCA con plastia antóloga del tendón del músculo semitendinoso.
2. Se debería estudiar la lateralidad de las lesiones de LCA según rangos de edad.
3. El resultado del desplazamiento tibial es significativamente mayor si se mide de forma manual que si se mide instrumentalmente.
4. Es necesario valorar la fiabilidad del goniómetro universal ya que los datos obtenidos reflejan un margen de error elevado.
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