Rol del fisioterapéuta en las opciones quirúrgicas de reconstrucción postmastectomía

Physical therapy role in the surgical options of postmastectomy reconstruction

I Martínez Martínez ^a, C Moreno Lorenzo ^b, MJ Fernández Fernández ^b, AM Castro Sánchez ^c, MJ Martínez Martínez ^d, ME Aguilar Ferrándiz <sup>e

a</sup> Fisioterapeuta. Especialista en Cáncer de Mama. Linfoterapeuta. Asociación de Mujeres Andaluzas Mastectomizadas. (AMAMA). Granada.
^b Fisioterapeutas. Profesores del Departamento de Fisioterapia. Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud. Universidad de Granada.
^c Fisioterapeuta. Profesora del Departamento de Enfermería. Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud. Universidad de Almería.
^d Fisioterapeuta. Clínica FIMART. Huéscar (Granada).
^e Fisioterapeuta. Becaria de Investigación. Departamento de Fisioterapia. Universidad de Granada.

Palabras Clave

Fisioterapia; Reconstrucción; Mama; Implantes de mama.

Keywords

Physical Therapy; Reconstruction; Breast; Breast Implants.

Resumen

En la actualidad, aproximadamente el 40 % de las pacientes portadoras de cáncer de mama, son sometidas a mastectomía. En este grupo, un alto porcentaje de mujeres son menores de 65 años, con enfermedades locorregionalmente controladas y sobrevidas prolongadas, que se ven mutiladas por el tratamiento quirúrgico al que han sido sometidas. En el presente trabajo de revisión se exponen las distintas modalidades de reconstrucción quirúrgicas opcionales en cada mujer, relacionándolas no solo con los requisitos previos para su aplicación, sino también con las ventajas e inconvenientes observados tras la misma. Los beneficios del proceso reconstructivo quirúrgico, requieren la intervención del fisioterapeuta, considerándose fundamental en la obtención de los resultados esperados, no solo la especificidad de los procedimientos, sino también el ajuste a las interfases quirúrgicas.

Abstract

At the present time, approximately 40 % of the carrier patients of breast cancer are subjected to mastectomy. In this group, a high percentage of women are < 65 years, with diseases locally controlled and prolonged overlife, they are mutilated by the surgical treatment. In the present review work are exposed the different optional surgical modalities of reconstruction in each woman, it related not only to previous requirements for their application but also with the advantages and disadvantages observed after the same. The benefits of the surgical reconstructive process require the physiotherapy intervention, he is considered very important in the obtaining of the awaited results not only the specificity of the procedures but also the adjustment to the surgical interphases.

Artículo

INTRODUCCION
En el contexto de la historia la mama femenina ha constituido no solo un elemento anatómico sino también simbólico, si bien este último ha sufrido una evolución conceptual, en coherencia con las circunstancias político-sociales de cada época. En este sentido se aprecia "in itinere" temporal, la gran versatilidad simbólica de esta estructura anatómica: en plena Edad Media se observan en las imágenes religiosas, vestigios relacionados con la misma; posteriormente en el Renacimiento, se nos presenta como un importante símbolo sexual y con el advenimiento de la Ilustración, nos sorprende adherida a la idea de Nación, con importantes connotaciones republicanas. En la actualidad la mama de la mujer, se considera el máximo exponente de la feminidad, por lo que su merma supone en la misma, una pérdida de la imagen corporal con secuelas físicas y psíquicas ^1,2.
El cáncer de mama, es el de mayor incidencia entre las mujeres españolas, considerándose la segunda causa de muerte, tras el carcinoma pulmonar. Se estima que una de cada diez mujeres, sufrirá un cáncer de mama a lo largo de su vida. Actualmente gracias a los programas de screening, el diagnóstico se hace también de forma más precoz, aumentando la supervivencia de estas mujeres. Así mismo el avance en las técnicas diagnósticas y quirúrgicas, ha hecho posible también que en muchos casos, no sea necesaria la extirpación total de la mama, permitiendo la cirugía estética una reconstrucción inmediata si esa es la elección de la mujer ^2,1.
Nuestro objetivo en este trabajo, es realizar una revisión actualizada del problema, relacionando los aspectos quirúrgicos y fisioterapéuticos.

PASADO, PRESENTE Y FUTURO DE LA RECONSTRUCCION MAMARIA
Aunque son muchos los factores que condicionan el tipo de cirugía en el cáncer de mama (tamaño y tipo de tumor, grado de invasión, número de ganglios linfáticos afectados, edad de la paciente), no existe actualmente una justificación oncológica, para diferir la reconstrucción mamaria tras la mastectomía, ya que existe suficiente evidencia científica, que garantiza la seguridad de este procedimiento quirúrgico.
Las teorías clásicas consideraban, que la mujer tenía que vivir con la mastectomía (fig. 1), para poder apreciar los beneficios de la reconstrucción; sin embargo actualmente, se considera que los beneficios psicológicos de la reconstrucción inmediata son muy significativos ³, disminuyendo la incidencia y la importancia de la depresión post-cáncer y mejorando la autoimagen y las relaciones personales. También se pensaba, que la reconstrucción mamaria postmastectomía, podía influir en la historia natural del cáncer de mama, enmascarando la recurrencia o interfiriendo en el tratamiento coadyuvante. En este sentido existe evidencia, de que el proceso de reconstrucción mamaria, no interfiere en la historia natural del cáncer de mama, ni en la detección de recidivas locales, ni en la aplicación de procedimientos adyuvantes; tampoco se ha demostrado, que la silicona actúe como promotor oncológico, diseminación tumoral y/o de enfermedades autoinmunes; si bien como en toda intervención quirúrgica, existen ciertos riesgos, que deben ser conocidos por la paciente, antes de ser sometida a la misma ^4,5.

Fig. 1. Paciente intervenida de mastectomía derecha.

Los grupos estudiados de mujeres con mamas reconstruidas, presentan una supervivencia similar a las no reconstruidas, pero con una calidad de vida más alta y una menor incidencia de problemas psicológicos ⁶. En consecuencia, la reconstrucción mamaria tras su extirpación por cáncer u otra enfermedad, constituye uno de los procedimientos quirúrgicos actuales dentro de la cirugía plástica, dadas las repercusiones tan gratificantes para las pacientes afectadas. Si bien aunque toda mujer que ha sido mastectomizada, puede ser candidata a una reconstrucción de la misma, la candidata óptima sería aquella, a la que se le puede eliminar completamente el tumor, durante la intervención quirúrgica. No obstante es de destacar, que la decisión de la reconstrucción mamaria, es una elección personal, ya que la propia motivación de la paciente, es la mejor garantía de éxito.
Dado que existen ciertos condicionamientos relacionados con el estado de salud y emocional de la paciente, estado de las mamas, terapéutica prevista, estilos de vida y expectativas entre otros, la iniciativa quirúrgica, se plantea de forma inmediata o diferida, respecto a la mastectomía. Tras una valoración completa de la paciente, es procedente estudiar la posibilidad de la intervención, en simultaneidad con el proceso de reconstrucción inmediata, ya que ello evita a la paciente, la experiencia de verse con una mama amputada, por lo que el beneficio psicológico, es poco discutible. No obstante la decisión de la paciente y la disponibilidad del equipo quirúrgico, van a ser importantes factores a tener en cuenta, para realizar una reconstrucción inmediata o diferida.
En general el objetivo primario de la reconstrucción mamaria (RM), es restaurar el volumen ausente, con una mama de aspecto natural, asegurando la simetría corporal con el seno opuesto o conservado. Como objetivo secundario, se plantea la corrección de la depresión infraclavicular y axilar, así como reconstruir pezón y areola mamaria, a fin de facilitar a la mujer una mejor actitud psicológica, no solo para afrontar su enfermedad, sino también para permitir corticalizar la imagen de sí misma, como retorno a la integridad corporal. También se pretende eliminar la necesidad de llevar prótesis de relleno, posibilitando el uso de prendas, que no sería posible sin reconstrucción.

TÉCNICAS QUIRURGICAS EN LA RECONSTRUCCION POSTMASTECTOMIA
La reconstrucción mamaria consiste, en la aplicación de una serie de técnicas quirúrgicas, de forma aislada o en combinación. La elección del tipo de cirugía se encuentra en función, del volumen del seno a reconstruir, de la edad de la paciente, de la calidad y de la laxitud de la piel torácica, de la cicatriz de la mastectomía y del deseo de la paciente entre otros.Las técnicas que se aplican son las siguientes:

1. Aplicación de implantes de silicona (prótesis, RM con material heterólogo). Está indicada especialmente, en pacientes sometidas a mastectomía subcutáneas, con aplicación en el mismo acto quirúrgico, ya que al respetarse la piel de la mama, no es necesario la aplicación de un expansor ⁷. Está contraindicada, en los casos de piel deficiente, mastectomía radical o piel irradiada. La prótesis puede ubicarse subcutánea o submuscular, pudiendo modificarse en el mismo tiempo operatorio la mama contralateral y reconstruir el complejo areola-pezón ^6,8-10.
Es fundamental previo a la protetización, el examen anatomopatológico de la cicatriz, por ser el lugar más común de recurrencia.

2. Expansor cutáneo + implante. Está indicada en la mastectomía total radical modificada o subcutánea, con conservación del pectoral mayor y pliegue axilar anterior. Está contraindicada, en situaciones de piel escasa o sometida a tensión, así como en tejidos irradiados con riesgo de necrosis. En los casos indicados sería necesario, la aplicación de un expansor por un período de 6 meses, al objeto de conseguir el volumen necesario, para la inserción de una prótesis de silicona, por lo que la protetización en este caso sería diferida ^11,12.
La técnica del expansor ya sea subcutánea o submuscular, destaca por su sencillez, debido a que no alarga los tiempos quirúrgicos de la mastectomía y hay ausencia de zonas donantes. Se realiza en dos períodos: en un primer tiempo se aplica el expansor bajo la piel y/o músculo pectoral mayor. Seguidamente mediante una válvula, se introduce una solución de suero salino (50-100 cc cada 10-12 días). Con ello se pretende la distensión de los tejidos, de forma similar al proceso fisiológico del embarazo o el aumento de peso, si bien el volumen conseguido con el expansor, debería ser superior al de la prótesis definitiva, para que la mama tenga tendencia a la ptosis. En un segundo tiempo y una vez conseguida la distensión necesaria, se aplica la prótesis de silicona definitiva. Aunque ello implica una segunda intervención, en general requiere una corta estancia hospitalaria.
Actualmente existen también expansores mixtos, que incluyen gel de silicona y suero fisiológico, al objeto de permitir la expansión volumétrica progresiva, siendo compatible con una protetización definitiva, en el mismo acto quirúrgico que la cirugía ablativa ¹³.
La técnica del expansor aporta ventajas como son los tiempos cortos de intervención y estancia hospitalaria, así como una cicatriz coincidente con la de mastectomía. No obstante presenta el inconveniente, de generar mamas con escasa caída natural, que las hace antiestéticas. Así mismo la aplicación del expansor, produce un porcentaje de retracciones capsulares periprotésicas próximo al 20 %.

3. Colgajos miocutáneos de dorsal ancho (latissimus dorsi) conjuntamente con implantes de silicona (RM mixta con material heterólogo y autólogo). Indicada en mastectomías total o radical modificada con poco tejido o de mala calidad ^14,15, ya que en este caso, tenemos un volumen músculo-piel procedente del dorsal ancho (latissimus dorsi), siendo también necesaria la prótesis de silicona. La protetización puede tener carácter inmediato o diferido ^16,17.
El dorsal ancho, es uno de los músculos más fiables y versátiles, disponibles en cirugía reconstructiva. Ello permite esta técnica mixta de reconstrucción, ya que incluye tejido autólogo procedente de la propia paciente, como es el colgajo del dorsal ancho y material heterólogo, como es la prótesis de silicona, al objeto de conseguir el volumen mamario deseado. Esta técnica quirúrgica es la ideal, en caso de carencia de piel tras la mastectomía, ya sea por la radicalidad de ésta o bien por la pérdida de elasticidad de la piel, debido a la radioterapia.
El procedimiento de esta técnica quirúrgica consiste, en prender parte del músculo dorsal ancho, así como la piel que lo recubre y pasarlo a través de un puente cutáneo bajo la axila, hacia la zona de la mastectomía. La prótesis autóloga, se dispone bajo el músculo pectoral mayor, aportando volumen y piel necesarios para la reconstrucción, respetando fuentes vasculares de oxigenación y nutrición y generando una mama reconstruida de morfología natural.
Esta técnica tiene más inconvenientes que la técnica del expansor, por ser más agresiva, ya que deja una segunda cicatriz en el dorso del tronco y necesita un tiempo mayor de intervención. Si bien son también destacables sus ventajas, como es el hecho, de que requiere una única intervención quirúrgica. No obstante, el principal aspecto a destacar en este tipo de técnica, es el aporte de piel, tan necesaria en estos casos; además el músculo dorsal ancho, no sólo no pierde su funcionalidad, sino que el pedículo es arrastrado hacia la zona anterior, respetándose su vascularización, ya que al no seccionarse el músculo por completo, este aporta los vasos necesarios, siendo de esta forma el riesgo de necrosis mínimo.Otros beneficios que se obtienen con esta técnica es la posibilidad de aplicación tras tratamiento radioterápico y obtención de reconstrucciones mamarias, con una morfología de suspensión más natural.

4. Colgajos miocutáneo de músculo recto anterior del abdomen (Transverse Rectus Abdominis My-cutanecus flap-TRAM) (RM con material autólogo). Es una técnica similar a la anterior, pero realizada con el músculo recto anterior del abdomen, del lado contralateral a la mastectomía. El material utilizado procede de un pedículo de piel de la zona suprapúbica. Debido al volumen muscular del recto anterior y la posibilidad de obtener un colgajo de piel acompañada de tejido subcutáneo, esta técnica no necesita la aplicación de prótesis de silicona. Otra ventaja del método es el aporte vascular por parte del músculo, disminuyendo la posibilidad de necrosis. En este caso la cicatriz de la zona dadora es casi imperceptible debido a la zona en la que se encuentra ubicada. Pero existe un gran riesgo en este tipo de cirugía dado que la posibilidad de hernias abdominales es muy alta debido a la pérdida del recto anterior del abdomen y su función como faja abdominal, por lo que el número de mujeres candidatas a este tipo de intervención es bajo y las que son sometidas a esta técnica se les aplica una malla para disminuir el riesgo de hernias.El proceso de reconstrucción puede ser inmediato o diferido ^18-21.

5. Reconstrucción mamaria mediante colgajos libres. DIEP. Este tipo de intervención, se realiza mediante técnicas de microcirugía. En este caso, se toma un colgajo de piel y subcutáneo de una zona a distancia y se aplica sobre la zona de la mastectomía, aportándole vascularización mediante técnicas de microcirugía. La zona dadora, debe tener tejido subcutáneo suficiente, para poder generar el volumen necesario en la zona receptora, ya que en este caso, no es necesaria la prótesis de silicona. Dentro de este tipo de técnicas, la más conocida es el DIEP, donde la piel y subcutáneo proceden de la zona abdominal baja. Si bien es fundamental, que este tipo de intervención, la realicen cirujano especialistas de microcirugía, ya que si no hay una buen reconstrucción de arterias y venas, se puede producir la necrosis del colgajo.

6. Reconstrucción complejo areola-pezón (CAP). El punto final de la reconstrucción mamaria, es la reconstrucción del complejo areola-pezón (CAP), para dar un aspecto natural a la neomama. El neopezón debe conseguir una proyección prominente, ya que posteriormente, sufrirá una disminución de su volumen espacial (fig. 2A y 2B) ^16-21.

Fig. 2. A) Reconstrucción integral de mama izquierda. B) Reconstrucción integral de mama izquierda.

OBJETIVOS FISIOTERAPÉUTICOS EN LA RECONSTRUCCION POSMASTECTOMIA
Los objetivos de la fisioterapia tras la reconstrucción de la mama, sea cual sea el procedimiento reconstructivo son:

Disminuir el edema postoperatorio y en consecuencia también la tensión de la piel y el dolor y molestias que éste produce.
Mejorar el trofismo de la piel, tanto de los injertos como de la zona irradiada.
Aumentar la tonicidad muscular y la movilidad.
Obtener una cicatriz estética y libre de queloides.
Prevenir la contractura capsular, que se puede generar con la prótesis de silicona.

TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO EN LA RECONSTRUCCION POSTMASTECTOMIA
El tratamiento se debe iniciar de forma precoz (48 horas), siendo necesaria al menos 2 sesiones semanales durante las 8 primeras semanas.
Las técnicas de fisioterapia cuya aplicación es recomendable, son las siguientes:

Técnica de masoterapia
Generalmente suave mediante fricciones, rozamiento y pellizcamiento, en la zona de alrededor de la nueva cicatriz, mejorando la elasticidad, el trofismo y la circulación de la zona. Este masaje, se puede realizar con aceites hidratantes como la rosa mosqueta o el aceite de almendras. La técnica puede aplicarse, desde el tercer día postintervención ²². No obstante Borrel et al. ²³ sugieren que este tipo de terapéutica debe de aplicarse, cuando la hemorragia y los signos inflamatorios hayan desaparecido.

Técnica de movilización y estiramiento
Se aplica sobre la musculatura implicada, para mejorar la tonicidad del músculo y la amplitud articular. Esta técnica, también puede realizarse desde el tercer día postintervención, con maniobras muy suaves para evitar la dehiscencia de la cicatriz. Si bien en los casos en los que la zona dadora corresponde al músculo dorsal ancho o recto anterior del abdomen, hay que diferir esta intervención fisioterapéutica, al objeto de favorecer la cicatrización de los mismos.

Técnica de drenaje linfático manual
Se aplica en la mama reconstruida para disminuir el edema y en consecuencia la tensión y dolor que ello provoca. El drenaje linfático manual, se puede iniciar desde el día siguiente a la intervención, siempre que así lo autorice el cirujano. Es fundamental realizar las maniobras de derivación circulatoria, en el sentido de la anastomosis axilo-inguinal y cadena mediastínica. Se recomienda una frecuencia de aplicación de dos sesiones por semana y se debe continuar, hasta que la paciente esté completamente recuperada ²².

Técnica de masaje trasverso
Generalmente en la modalidad de Ciriax sin producir dolor, al objeto de evitar la adherencia de la cicatriz y posibles queloides. Esta movilización, debe comenzar cuando el cirujano plástico lo indique, ya que si se inicia de forma precoz, se puede provoca la dehiscencia de la cicatriz. Se debe tener especial cuidado, en pacientes tratadas mediante la técnica DIEP por el riesgo de necrosis que el colgajo pueda presentar ²⁰. Su aplicación no debe ser anterior a los 15 días posintervención. Posteriormente, a partir del mes y al objeto de ralentizar la circulación sanguínea en la cicatriz y evitar la hiperproducción de fibras de colágena, procede el taponamiento con gel de silicona, propuesto por Varaud y Fdez ²⁴. En cualquier caso, la cicatriz debe de permanecer protegida del sol durante varios meses para que no se produzca hiperpigmentación.

Técnica de movilización de la prótesis
Se pretende evitar la contractura capsular periprotésica que se pueda producir. Actualmente existen dos tipos de prótesis en función de que la textura sea lisa o rugosa. En general la interacción de la superficie rugosa del implante con el tejido que lo aloja, minimiza la posibilidad de contractura capsular. En consecuencia no es procedente la movilización de una prótesis rugosa antes de las 2 semanas postintervención, ya que se impide la correcta y necesaria adherencia del implante a la cápsula. Por otra parte, el efecto del rozamiento puede producir irritación en los tejidos pericircundantes, amén de la rotación del implante con los posibles compromisos estéticos.
En el caso de los implantes de textura lisa, se producen más contracturas capsulares periprotésicas y por lo tanto mayor riesgo, de que la prótesis quede fija y con aspecto menos natural del que se pretende. Dada la superficie lisa de la prótesis, no se producen efectos inflamatorios, secundarios al rozamiento con los tejidos en contacto con la misma, por lo que puede movilizarse más precozmente que la rugosa, siempre que el cirujano así lo autorice. En cualquier caso tanto en las modalidades lisa y rugosa, la movilización de la prótesis deber ser enérgica y no producir dolor; el recorrido debe ser completo en todos los planos, insistiendo en los movimientos con sentido lateromedial y descendente, ya que la prótesis tiende a emigrar hacia arriba y hacia fuera. En el caso del DIEP, no es necesaria la movilización de la prótesis, ya que esta técnica utiliza material autólogo y no se produce contractura capsular periprotésica ^25-27.
En ningún momento debe enajenarse de la intervención terapéutica las zonas donantes (fig. 3), en las que el proceso debe ser similar al de la zona receptora en reconstrucción, si bien es necesario considerar, que una movilización precoz en las zonas dadoras del dorsal ancho y/o recto anterior del abdomen, podría generar una mala cicatrización en las mismas. Es también de observar, que la transposición muscular que se realiza en estas zonas, genera una translocación sensitiva, que puede persistir durante al menos 6 meses postintervención.

Fig. 3. Cicatriz de colgajo de dorsal ancho.

Existen también otras técnicas terapéuticas adyuvantes a las ya citadas, entre las que se encuentran:
Ultrasonidos
Generalmente se aplica en su modalidad pulsátil, que con su efecto cavitatorio puede mejorar las características de la cicatriz, así como evitar la presentación de queloides y retracciones ²⁸. Su aplicación en etapas precoces, a los 5-6 días postintervención, exentas de fenómenos hemorrágicos, pueden acelerar la reabsorción del edema, equimosis y disminuir las molestias postoperatorias, siempre que la aplicación se realice en la zona pericicatricial. Una vez retirados los puntos de sutura quirúrgica, puede aplicarse la terapéutica en la cicatriz, generalmente a partir de los 15 días postintervención. Se recomienda frecuencia de 1 Mhz y baja potencia.
Onda sonora
Aplicada para mejorar la circulación de la zona, mediante programas de oxigenación y drenaje linfático ²⁸. Al igual que en la terapéutica anterior, se aplica una vez retirado los puntos de sutura quirúrgica, y nunca antes de las 2 semanas postintervención.
En síntesis todas las técnicas terapéuticas citadas deben mantener su aplicación el tiempo que fuere necesario para la total recuperación de la paciente ²⁹ si bien se sugieren una frecuencia de aplicación de tres sesiones/semana durante el primer mes postintervención; dos sesiones/semanas durante el segundo mes y una sesión semanal durante el tercer mes, salvo mejor criterio en función de la evolución de la paciente.

CONCLUSIONES
La intervención tempestiva, precoz y vigilante por parte del fisioterapeuta va a determinar no solo que los resultados de la cirugía sean más funcionales y estéticos, sino que permite detectar problemas de frecuente presentación como el edema, el queloide en la cicatriz y el encapsulamiento de la prótesis.
La selección de las técnicas aplicadas debe ser realizada por el fisioterapeuta, si bien es conveniente comunicarlo previamente al cirujano plástico, al objeto de evitar posibles incompatibilidades con la técnica quirúrgica aplicada.
Cualquier intervención de cirugía reconstructiva de la mama, supone un cambio en el esquema corporal de la mujer.La adaptación y corticalización del nuevo esquema, necesita un período de tiempo. El tratamiento fisioterapéutico postoperatorio ayuda en el proceso de reelaboración del mismo, dado que introduce un estímulo táctil sobre la mama.

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