Fisioterapia en las prótesis de hombro. Protocolo de actuación
Physiotherapy in the arthroplasty of shoulder. Protocol of treatment
P Ordoñez López a, JL Sánchez Sánchez b, AM Martín Nogueras c, L Calderón Díez d, J Orejuela Rodríguez e, JI Calvo Arenillas f
a Fisioterapeuta. Servicio de Fisioterapia Clínica CEMTRO. Jefe de Servicio.
b Fisioterapeuta. Servicio de Fisioterapia Clínica CEMTRO. Profesor Asociado Universidad de Salamanca.
c Fisioterapeuta. Profesora TEU. Universidad de Salamanca.
d Fisioterapeuta. FREMAP (Mutua de Accidentes Laborales).
e Fisioterapeuta. Profesor TEU. Universidad de Salamanca.
f Médico Rehabilitador. Profesor CEU. Universidad de Salamanca.
a Fisioterapeuta. Servicio de Fisioterapia Clínica CEMTRO. Jefe de Servicio.
b Fisioterapeuta. Servicio de Fisioterapia Clínica CEMTRO. Profesor Asociado Universidad de Salamanca.
c Fisioterapeuta. Profesora TEU. Universidad de Salamanca.
d Fisioterapeuta. FREMAP (Mutua de Accidentes Laborales).
e Fisioterapeuta. Profesor TEU. Universidad de Salamanca.
f Médico Rehabilitador. Profesor CEU. Universidad de Salamanca.
Palabras Clave
Prótesis; Hombro; Fisioterapia.Keywords
Arthroplasty; Shoulder; Physiotherapy.Resumen
En las fracturas graves y lesiones degenerativas de hombro, las secuelas principales son el déficit de la función y el dolor. El tratamiento quirúrgico más indicado para este tipo de lesiones es la artroplastia de hombro. El objetivo de este estudio es establecer unas pautas de actuación fisioterápica posteriores a este tipo de cirugía. Para ello, se someten a valoración 14 pacientes operados con prótesis de hombro y tratados todos ellos mediante un protocolo fisioterápico, justificado en función de la técnica quirúrgica empleada y el proceso biológico de cicatrización de las estructuras implicadas. El tratamiento incluye cinesiterapia pasiva y activa, fisioterapia antiálgica y electroterapia. La duración del tratamiento osciló entre 4 y 18 meses, siendo la moda de 6 meses. Los resultados obtenidos se resumen en un control eficaz del dolor con una función del hombro útil pero limitada, validando por tanto las pautas propuestas.Abstract
In the serious fractures and degenerative lesions of shoulder, the main sequels are the deficit of the function and the pain. The most suitable surgical treatment for this type of lesions is the shoulder arthroplasty. The objective of this study is to establish some rules of physiotherapy treatment later to this surgery type. For it, they valued to 14 patients operated with shoulder arthroplasty and treaties all them by protocol of physiotherapy justified in function of the technique surgical employee and the biological process of scaring of the implied structures. The treatment includes passive and active kinesiterapy, analgesic physiotherapy and electrotherapy. The duration of the treatment oscillated between 4 and 18 months, being, the mode of 6 months. The obtained results, summary in an effective control of the pain with a function of the useful but limited shoulder, validating the proposed rules therefore.Artículo
INTRODUCCIONLa aparición en la literatura de las prótesis de hombro se remonta a 1893, aunque no es hasta 1953 cuando Neer coloca lo que puede ser considerada como la primera prótesis humeral moderna 1-3. Desde ese momento y hasta la actualidad han ido cambiando tanto los modelos de prótesis como los conceptos en los que se basa su diseño, mejorando también la técnica quirúrgica para su correcta implantación.
En cuanto al tratamiento fisioterápico posterior a una artroplastia de hombro, hay que reconocer la escasez de publicaciones al respecto y la falta de justificación, en la mayoría de las ocasiones, de los protocolos que aparecen en la literatura 1,5-7.
Por lo tanto, con este trabajo, se pretende establecer una base de actuación fisioterápica en este tipo de patología, mediante la aplicación de un protocolo de tratamiento, justificado en función de la técnica quirúrgica empleada y el proceso biológico de cicatrización de las estructuras implicadas.
En cuanto a la técnica quirúrgica es necesario tener en cuenta distintos aspectos como son:
Tipo de prótesis: Aunque existen prótesis actualmente que permiten una colocación sin cemento, se suelen implantar prótesis cementadas, ya que en muchas ocasiones la medula ósea que acogerá al vástago de la prótesis es de mala calidad debido a la edad del paciente o al tipo de fractura 8.
Colocación de la prótesis: es necesario conocer si la altura y el ángulo de retroversión final son adecuados, ya que una excesiva retroversión de la cabeza humeral conllevaría a un problema mecánico posterior, debido a una mala orientación de la superficie articular de la cabeza humeral con la glenoides y un aumento o disminución de la altura en la colocación de la prótesis provocaría, durante el tratamiento fisioterápico, un atrapamiento subacromial o excesiva tensión del manguito respectivamente; con el consiguiente dolor residual 1,2,8-12.
Reinserción de las tuberosidades (troquiter y troquin). Este es quizá el dato más importante. Generalmente, las fracturas graves de hombro implican una rotura de las tuberosidades que se desplazan por la tracción de la musculatura que allí se inserta (músculos rotadores externos y subescapular). El paso más determinante en la técnica quirúrgica es el anclaje de esas tuberosidades a la prótesis, que se realiza normalmente mediante un cerclaje. El buen resultado funcional de la prótesis dependerá directamente del correcto anclaje, que determinará el brazo de palanca para la actividad muscular y, por tanto, para el recentraje activo de la cabeza humeral; hecho fundamental para la cinemática articular del hombro 1,2,7,8,11.
Integridad del manguito. Debemos conocer el estado del manguito de los rotadores, si está integro, si ha sido necesario repararlo en la cirugía, si se ha intentado pero no se ha podido reparar o si presenta una tendinosis por la edad del paciente 8. En todos los casos el protocolo a seguir se adaptará a su situación quirúrgica.
Tendón largo del bíceps. Cuando se coloca una prótesis se realiza una tenolísis del tendón largo del bíceps. En algunas ocasiones se puede reinsertar en la corredera bicipital y en otras se sacrifica 8. En ambas casos, el tendón pierde su función de depresor de la cabeza humeral, con su correspondiente importancia, últimamente cuestionada, en el recentraje activo del hombro 8,11.
Sección del músculo subescapular. A 1 cm de la inserción glenoidea se secciona el músculo subescapular, para poder acceder a la articulación en los casos en que el troquín no esté desplazado8.
Complicaciones en el acto quirúrgico: El cirujano debe alertar al fisioterapeuta de posibles complicaciones acaecidas durante la operación, tales como fracturas de la diáfisis humeral al colocar la prótesis por mala calidad ósea, lesiones nerviosas, inadecuadas reinserciones...
En cuanto al proceso biológico de cicatrización es necesario conocer cómo se encuentran las diversas estructuras implicadas en la cirugía, para saber que técnicas fisioterápicas podemos emplear sin dañarlas y sin interferir negativamente en su proceso de cicatrización. Basándonos en la traumatología clásica 12-15 y en nuestra experiencia, se considera que el inicio de reparación de partes blandas se realiza una vez pasada la fase aguda inflamatoria y que, a las tres semanas es cuando ya hay una reparación de tejido colágeno de cierta consistencia como para que pueda soportar tensiones. En cuanto al hueso, el período en el que ya debe haber aparecido callo de fractura suficiente para soportar la tracción a que lo somete la movilización activa son 6 semanas, y, 2-3 meses el tiempo en el cuál esas tuberosidades ya están consolidadas y se pueden someter a tensiones mayores 12-15.
MATERIAL Y MÉTODOS
Pacientes
Se realiza un estudio con 14 pacientes, tratados en Clínica CEMTRO, que presentaban todos ellos fracturas graves de humero tales como fracturas en 3 o 4 fragmentos de la cabeza humeral y fracturas del cuello quirúrgico o anatómico desplazadas. En 9 de los pacientes el cirujano optó por la prótesis de inicio y en los 5 restantes la indicación de la prótesis se hizo en fase tardía, por aparecer, como secuela de sus fracturas, necrosis isquémica de la cabeza humeral en 2 de los pacientes y artrosis postraumática en los otros 3 que provocaban un dolor discapacitante.
A todos ellos se les colocó una hemiartroplastia, es decir se sustituyó sólo la cabeza humeral dejando sin protetizar la superficie articular de la glenoides 12 (fig. 1).
Fig. 1. Imagen radiológica de una artroplastia de hombro.
Previo a la aplicación del protocolo de tratamiento de fisioterapia se realizó sobre todos los pacientes una exploración fisioterápica, que se llevo a cabo al inicio, durante y al final del tratamiento. Dicha evaluación permite no solamente valorar la eficacia del protocolo, objeto de este estudio, sino controlar la evolución de cada paciente, con el fin de aplicar en cada momento las técnicas fisioterápicas adecuadas.
La exploración fisioterápica incluía técnicas de balance articular y muscular, evaluación del edema, del dolor, de la sensibilidad y de la funcionalidad del hombro.
El balance articular se valoró en los tres principales movimientos del hombro: elevación, rotación interna y rotación externa. La elevación es un movimiento combinado de abducción y flexión o anteversión en el que el eje mayor del húmero está a continuación del plano de la escápula, constituyendo un patrón de movimiento funcional 12,16. Los tres movimientos se valoraron con el paciente en bipedestación. La rotación externa se evaluó con el brazo pegado al cuerpo y el codo en flexión de 90°, y su medición, al igual que la elevación, se hizo de forma goniométrica. Por otra parte, la rotación interna se evaluó mediante una medida funcional, a través de la referencia anatómica en la espalda a la que el paciente llegaba con el pulgar homolateral 12,16. La movilidad se exploró tanto de forma pasiva como de forma activa para todos los movimientos.
El balance muscular se evaluó en los mismos movimientos que el balance articular activo mediante la escala de Lovett-Daniels 17 de seis grados (0-5).
La valoración del edema se hizo mediante una escala ordinal de tres grados: leve, moderado y severo. Entendiendo que, un edema grave sería un edema importante de partes blandas y un edema leve se correspondería a un edema funcional residual posquirúrgico.
El dolor se cuantificó a través de otra escala ordinal con tres grados (una, dos y tres cruces), donde una + correspondería a un dolor ocasional perfectamente tolerado por el paciente, tres + + + a un dolor continuo, sordo que obliga al paciente a tomar medicación y correspondiendo dos + + a un estadio intermedio.
Tanto la exploración del dolor como la del edema es subjetiva, sujeta a la percepción personal del explorador y a su experiencia, por ello es llevada a cabo por dos exploradores.
La exploración neurológica del hombro es un punto clave. No olvidemos que en la mayoría de las ocasiones la lesión inicial del paciente es una fractura-luxación de hombro grave, que para que se produzca es necesario que el paciente haya sufrido un mecanismo lesional de alta energía cinética. Debemos tener en cuenta que es relativamente frecuente una lesión nerviosa en una fractura-luxación, que en el caso del nervio circunflejo se hace extremadamente frecuente. Hay autores que señalan que el 65 % de las fracturas de húmero importantes tienen lesión del circunflejo 11,18.
La evaluación clínica del circunflejo, sin apoyo de un electromiograma, es complicada en una fase precoz, tanto para el traumatólogo cuando explora al paciente después de una fractura-luxación aguda, como para el fisioterapeuta que lo hace a las 24-48 horas de colocarle la prótesis. En ambos casos el hombro se encuentra con gran edema, el paciente siente un dolor importante y su musculatura se encuentra inhibida por el dolor y sin rango de movilidad activa, lo cual hace muy difícil la objetivación de la rama motórica del circunflejo, ya que ésta se realiza solicitando una contracción activa del deltoides en sus tres haces de fibras (anteriores, medias y posteriores), y donde el explorador debe detectar la contracción solicitada. En la fase posquirúrgica inmediata es difícil valorar si la atrofia muscular del deltoides es de procedencia neurológica o por el desuso impuesto por la lesión inicial, ya que no debe olvidarse que en algunos casos está determinada por la inactividad antes, incluso, de colocar la prótesis 12,18. La objetivación de la rama sensitiva se realiza mediante una prueba de sensibilidad cutánea táctil, en el recorrido del territorio inervado por el circunflejo, en la que el paciente puede referir parestesias que deben alertar de una posible lesión del nervio, pero que no se deben confundir con las que provienen de la cicatriz quirúrgica. Por lo tanto, la evaluación del circunflejo debe realizarse de forma periódica durante el tratamiento de fisioterapia, para detectar lo antes posible una lesión nerviosa si la hubiera, prever la evolución futura y aplicar tratamiento dirigido a la parálisis.
En cuanto a la funcionalidad del hombro se considera que un hombro es funcional cuando es capaz de realizar la mayoría de las actividades de su vida diaria sin dolor o con un mínimo dolor tolerable por el paciente 1,12.
Protocolo de Fisioterapia
Todos los pacientes fueron tratados con un protocolo, basado en la técnica quirúrgica y en el proceso biológico de cicatrización de las estructuras implicadas.
El objetivo general del tratamiento fisioterápico era conseguir un hombro funcional para la vida diaria, mejorando la calidad de vida del paciente 1-2,4-8,12,19. De forma específica los objetivos del tratamiento que se establecen son:
Disminuir el dolor posquirúrgico.
Aumentar arcos de recorrido articular pasivos y activos.
Reeducar la musculatura.
Cinesiterapia pasiva
El tratamiento fisioterápico se inicia a las 24-48 horas de la intervención para minimizar o disminuir los riesgos de los efectos de la inmovilización prolongada, ya que la artroplastia es una cirugía muy agresiva, con gran destrucción de tejido blando en el acto quirúrgico y la inmovilización aumenta el riesgo de aparición de una rigidez articular 13,14,20.
Respetando los principios generales de la movilización articular, se realiza una terapia manual con algunas particularidades en la primera fase del postoperatorio inmediato. Para ello se moviliza con tomas cortas, hasta los límites articulares en que aparecen los reflejos de defensa (espasmo muscular, tensión facial...), sin intentar sobrepasarlos ni causar dolor. Se desarrolla de forma suave y lenta, nunca forzada. Durante este período consideramos que no se deben realizar movilizaciones artrocinemáticas o íntimos articulares en fase precoz, que sí se comenzarán una vez que hayan transcurrido 6 semanas de la cirugía; tiempo en el que ya debe haber una integración suficiente de la prótesis respecto al hueso que la recubre. La movilización se desarrollará siempre en el plano de la escápula, a unos 30° con la camilla, no en el plano horizontal. No se trabajan las rotaciones hasta trascurridas tres semanas, teniendo especial cuidado en la rotación externa para proteger la sutura del subescapular seccionado en la cirugía 8. Desde el inicio se llevan a cabo movilizaciones en abducción y flexión, así como en el plano de la elevación, sin embargo no somos partidarios de efectuar tracción diafisiaria por riesgo de aflojamiento del vástago intramedular 4,19. Tampoco se contemplan, en esta primera fase, ejercicios autopasivos ni desgravitados de Codman.
En la primera fase y durante seis semanas se coloca al paciente un cabestrillo que debe llevar las 24 horas del día. Es imprescindible explicarle que no se lo debe retirar para dormir e instruirle en la colocación de almohadas que disminuyan la tensión en la cápsula anterior orientando correctamente el eje de la cabeza humeral con la glenoides.
Cinesiterapia activa
La cinesiterapia activa se inicia a las tres semanas de la cirugía, tiempo necesario para que se forme el tejido cicatricial y, de esta forma, tenga la suficiente resistencia para soportar sin riesgo el inicio de la actividad, siendo apto para aceptar los cambios que esa actividad impondrá al tejido, orientando sus fibras, acrecentando su resistencia y permitiendo su deslizamiento 12-15. Se comienza realizandoejercicios activos asistidos en la jaula de Rocher, trabajo muscular 2 en la escala de Daniels y en los movimientos de abducción y flexión.
Los ejercicios activos libres y con resistencia submáxima no se realizan antes de las seis semanas, ya que se considera el tiempo mínimo necesario para que las tuberosidades óseas presenten un callo de fractura aceptable sobre la prótesis, y puedan soportar mejor la tracción muscular que sufren en las contracciones activas 12-15. En esta fase, se trabaja con ejercicios que desarrollen una contracción muscular 3 y 4 en la escala de Daniels. Dependiendo del estado del paciente y su evolución, en muchas ocasiones sólo podremos realizar ejercicios activos libres pero controlados directamente y en todo momento por el fisioterapeuta.
Los ejercicios activos resistidos o de potenciación , aquellos que en la escala de Daniels se corresponden con el 4 + o 5, se introducen a partir de los 2-3 meses desde la cirugía, en función de la evolución del paciente y de la imagen radiológica de consolidación que presenten tanto el vástago como las tuberosidades. En este tiempo se lleva a cabo la fase final de la potenciación. Para que una prótesis sea funcional, se debe conseguir que la musculatura que la gobierna realice un correcto recentraje activo 8. Para ello, al igual que en las fases anteriores, hay que insistir en la potenciación de los coaptadores de la cabeza humeral (supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular) y de los depresores de la misma (dorsal ancho y redondo mayor, teniendo en cuenta que el tendón del bíceps ya no va a ejercer función depresora), para que, junto con el deltoides, desarrollen una correcta biomecánica articular.
Para la reeducación muscular en esta fase se aplican técnicas fisioterápicas de facilitación neuromuscular propioceptiva (F.N.P), ya que se considera importante que el fisioterapeuta controle la articulación, adaptando la resistencia en cada sector articular y controlando de manera directa el trabajo de los grupos musculares motores de la prótesis. Es necesario tener en cuenta el importante papel estabilizador de la musculatura del hombro y la importancia del trabajo propioceptivo en el miembro superior. Junto con estas técnicas son de vital importancia las específicas de recentraje activo, en las que se coloca el húmero orientado con la glenoides y se trabaja la musculatura en un sector articular submáximo; evitando la inhibición que el dolor provocaría sobre la musculatura si se efectuara en el rango articular máximo.
Es útil en esta fase el uso de bandas elásticas de resistencia creciente, ya que, aun siendo un medio instrumental, se adapta bien al trabajo del paciente en cada sector articular. Sin embargo, no es recomendable la utilización de resistencias directas mediante mancuernas para la potenciación de la musculatura puesto que, al ofrecer una resistencia constante, requiere siempre un trabajo muscular en todo el recorrido articular y no se adapta al estado del paciente como lo hacen los otros métodos utilizados.
Fisioterapia antiálgica
La sintomatología dolorosa que manifiesta el paciente, al inicio y durante buena parte del tratamiento, suele ser un dolor generalizado de todo el hombro y cintura escapular. Es un dolor sordo, constante, sin localizar, de predominio nocturno; pero bien tolerado por el paciente pasada la fase aguda. Para este dolor se aplica crioterapia buscando el efecto antinflamatorio y analgésico, después de la terapia manual y en su domicilio 2-3 veces al día durante 10-15 minutos cada aplicación.
En fase tardía pueden aparecer dolores residuales en puntos más localizados. En este caso se tratan de forma local (Laser, Ultrasonidos...), al igual que los puntos gatillo que aparecen muy frecuentemente en la cintura escapular y que interfieren notablemente en la evolución.
Electroterapia
Si el paciente presenta una lesión del nervio circunflejo o se tiene la sospecha de que ese nervio pudiera estar afectado, utilizamos electroestimulación exponencial dirigida a la parálisis con tiempos por encima de 300 milisegundos de contracción, técnica cuestionada actualmente 8,20.
RESULTADOS
Valoramos los resultados del tratamiento aplicado sobre 14 pacientes a los que, debido a su patología previa, se les colocó una prótesis de hombro. Cinco de ellos presentaban como lesión inicial una fractura-luxación de húmero en 4 fragmentos (Fx-Lx4), un caso fractura-luxación en 3 fragmentos (Fx-Lx3), tres fractura de cuello de húmero desplazada (Fx cuello), en dos casos la patología previa era una necrosis avascular de la cabeza humeral postraumática (NAV) y tres tenían como secuelas posteriores a traumatismos artrosis de la articulación glenohumeral (Artr. G-h) (tabla 1).
El protocolo de actuación fisioterápica fue aplicado a cada uno de los pacientes de forma individualizada según su estado evolutivo. La duración del tratamiento osciló entre 4 y 18 meses, siendo estadísticamente la moda de 6 meses.
Tras la aplicación del protocolo, los resultados de la exploración final son los que se presentan en la tabla 1.
En los catorce pacientes la movilidad pasiva era aceptable. La mayoría de ellos presentaban un déficit en la rotación interna, aunque prácticamente todos llegaban a contactar con el dorso de la mano a L5, no entrañando menoscabo en la función. En todos los casos, excepto en dos (casos 9 y 10), se observaba una clara diferencia entre los rangos articulares pasivos y activos en cuanto al movimiento de elevación, no tanto en los de rotación interna y externa.
En once casos se consiguió un hombro funcional para la vida diaria y en uno de ellos incluso para el deporte (golf) (caso 8), presentando un balance muscular de 4 (Daniels), salvo el paciente que llegó a realizar deporte que presentaba un 5 (figs. 2, 3 y 4).
Fig. 2. Elevación activa de hombro.
Fig. 3. Rotación interna activa de hombro.
Fig. 4. Rotación externa activa de hombro.
En diez de los pacientes el dolor desapareció, refiriendo únicamente molestias ocasionales. En dos de ellos (casos 10 y 12) persiste dolor residual de + bien tolerado y en dos pacientes (casos 4 y 5) un dolor moderado de + + .
DISCUSION
Existe actualmente una gran controversia respecto a cuándo se debe iniciar el tratamiento fisioterápico. En el II Simposium Internacional de Traumatología y Ortopedia Clínica CEMTRO se presentaron los resultados de un estudio multicéntrico realizado sobre 300 casos de prótesis de hombro en Europa, y en él se llegaba a la conclusión de que las prótesis con mejor resultado eran aquellas en las que se difería el inicio de la fisioterapia hasta pasadas 3 o 4 semanas desde la cirugía11. Estos resultados van en contra de la mayoría de los protocolos reflejados en la literatura médica 1-2,4-8,12,19,20. En el estudio no se refleja el tipo de tratamiento fisioterápico que se aplica a los pacientes con artroplastia ni las técnicas empleadas, con lo cuál no podemos compararlo con nuestro protocolo. Nosotros iniciamos la fisioterapia a las 24-48 horas de la cirugía, ya que creemos que realizando un tratamiento cuidadoso de la forma expuesta anteriormente y conociendo perfectamente la cirugía realizada al paciente, podemos realizar una fisioterapia sin riesgos para la prótesis y conseguiremos minimizar el peligro de que se instaure una rigidez articular.
Otro punto de discusión es el diseño del protocolo. En la bibliografía revisada hemos encontrado que, los protocolos hasta ahora descritos, se basan en una relación fase-tiempo estableciendo unos objetivos por fase, pero ninguno de ellos hace referencia al tiempo biológico de cicatrización de estructuras ni a la técnica quirúrgica empleada, hechos que nosotros consideramos fundamentales a la hora de establecer un protocolo de fisioterapia 1-2,4,7,12,19. Tampoco estamos de acuerdo con los protocolos en los que, la parte principal de la recuperación del paciente, está basada en ejercicios que enseña el fisioterapeuta y que el paciente realiza solo en su domicilio, ya que creemos que es una cirugía donde el tratamiento directo del fisioterapeuta es fundamental para obtener buenos resultados5,6. De hecho hay estudios que demuestran que después de realizar un protocolo de fisioterapia ningún paciente continuó con su mejoría realizando únicamente ejercicios en casa 1,12.
Nuestros resultados obtenidos en los catorce casos son similares a los presentados por otros grupos de trabajo 1,12 en cuanto al tiempo de recuperación y el grado de funcionalidad, aunque no podemos comparar las técnicas fisioterápicas empleadas en ellos porque no se especifican. Creemos que el déficit articular pasivo, que aparece en la mayoría de nuestros pacientes, se debe a que el objetivo marcado en las rotaciones es conseguir el ángulo útil y no sobrepasarlo para proteger así la prótesis.
Con nuestro estudio concluimos que el resultado de la prótesis, que se resume en un control eficaz del dolor con una función del hombro útil pero limitada, depende directamente de la técnica quirúrgica empleada y del tratamiento fisioterápico, y consideramos que un protocolo válido en las prótesis de hombro debe justificarse basándose tanto en la cirugía como en el proceso biológico de cicatrización de las estructuras implicadas.
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