Relación entre movilidad, funcionalidad y calidad de vida en pacientes con espondilitis anquilosante

Relationship among mobility, functionality and quality of life in subjects presenting with ankylosing spondylitis

C Fernández de las Peñas ^a, C Alonso Blanco ^b, A del Amo Pérez ^c, JC Miangolarra Page <sup>d

a</sup> Fisioterapeuta. Titular Interino. Departamento de Fisioterapia. Universidad Rey Juan Carlos.
^b Fisioterapeuta y Enfermera de Atención Primaria. Departamento de Fisioterapia. Universidad Rey Juan Carlos.
^c Médico Rehabilitador. Titular Interino. Departamento de Rehabilitación y Medicina Física. Universidad Rey Juan Carlos.
^d Médico Rehabilitador. Doctor en Medicina. Catedrático de Fisioterapia. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Rey Juan Carlos.

Palabras Clave

Espondilitis anquilosante; Calidad de vida; Índice de movilidad; Índice de funcionalidad.

Keywords

Ankylosing Spondylitis; Quality of life; Metrology index, Functional index

Resumen

Objetivo. La Espondilitis Anquilosante (EA) condiciona la calidad de vida (CV) de las personas afectadas, siendo la limitación de la movilidad una de las características más destacadas de la enfermedad. El objetivo del presente estudio fue comprobar si existe una relación entre la movilidad espinal, la funcionalidad y la CV en pacientes con EA. Pacientes y métodos. Estudio descriptivo en el que participaron 7 mujeres y 28 varones con EA. Para la medición de la movilidad, se escogieron las mediciones establecidas en el Índice de Movilidad para la EA del grupo de Bath (BASMI): distancia occipucio-pared, test de Schöber modificado, rotación cervical, latero-flexión lumbar y distancia intermaleolar. Para la funcionalidad y la actividad se emplearon el Índice de Funcionalidad para la EA (BASFI) y el Índice de Incapacidad Funcional para la EA (BASDAI) ambos del grupo de Bath. Finalmente para la CV se empleó el cuestionario SF-36. Se aplicó el coeficiente de correlación de Pearson (r) o la prueba rho de Spearman (r _s) según la normalidad de las variables. Resultados. Las variables de movilidad medidas por el BASMI mostraron distintos grados de correlación entre ellas (r entre 0,43 y 0,8; p < 0,01). Destacar que la distancia occipucio pared presentó correlaciones negativas con el resto de variables de movilidad. Los índices BASFI y BASDAI mostraron diversas correlaciones con numerosas dimensiones del cuestionario SF-36. Finalmente, prácticamente ninguna de las variables de movilidad presentó relación alguna con ninguna de las dimensiones del cuestionario SF-36. Conclusiones. La calidad de vida no está relacionada con la pérdida de movilidad que acontece en la EA, mientras que la funcionalidad sí muestra relación con la CV.

Abstract

Objective. Ankylosing Spondylitis (AS) usually conditions the quality of life (QoL) of these patients. Restricted range of motion is one of the characteristics of AS. The aim of this study was to assess the correlation among mobility, functionality, and quality of life in subjects with AS. Patients and methods. A cross-sectional study was performed. Seven women and 28 men diagnosed with AS participated. Mobility outcomes were assessed by means of the Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index (BASMI): occiput-wall distance, modified Schöber test, cervical rotation, lumbar side-flexion and intermalleolar distance. The Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI) and the Bath Ankylosing Spondylitis Diasease Activity Index (BASDAI) assessed the functionality and activity of these patients. Quality of life was assessed with the SF-36 questionnaire. The Pearson test (r) or the rho Spearman tests (r _s) were used depending on the normal distribution of the variables. Results. All mobility measures of the BASMI index showed correlations (r) among them ranging from 0.43 to 0.8; p < 0.01. Negative correlations ranging from ­0.43 to ­0.57; p < 0.01 were shown between occiput to wall distance and the remaining mobility measures. The BASFI and BASDAI indexes did correlate with several dimensions of the SF-36 questionnaire. Finally, few of the mobility measures did show correlation with any of the dimensions evaluated by the SF-36 questionnaire. Conclusions. Quality of life was not related to restricted mobility seen in AS subjects, whereas functionality was related with quality of life.

Artículo

INTRODUCCION
La espondilitis anquilosante (EA) es una enfermedad reumática crónica, perteneciente al grupo de espondiloartropatías, que conlleva una afectación multisistémica, afectando preferentemente a la columna vertebral. Se estima que la prevalencia en nuestro país es de 2 casos por 1000 habitantes ¹, aunque ésta varía según raza, sexo y áreas geográficas ^2,3.
La evolución de la enfermedad es prolongada y duradera, siendo patognomónica la presencia de períodos de latencia o de remisión, y períodos de exacerbación de los síntomas o crisis inflamatorias. La EA, de igual manera que la mayoría de las enfermedades crónicas, condiciona la calidad de vida (CV) de las personas afectadas por la enfermedad ^4-6, siendo el tratamiento fisioterápico un instrumento necesario que tiende a la mejora de la CV en este tipo de pacientes ⁷.
Por otro lado, una de las principales características de la EA es la pérdida de movilidad generalizada⁸. Fernández de las Peñas et al encontraron que la pérdida de movilidad en la región cervical y lumbar condicionaban la capacidad funcional y el índice de actividad de los pacientes con EA ⁹. Está demostrado que la movilidad de los pacientes con EA se ve positivamente influida por el tratamiento fisioterápico ^10,11.
Basándose en que la movilidad y la CV se encuentran limitadas en este tipo de pacientes ^4,5,8, que ambos parámetros se ven beneficiados por la aplicación de un protocolo de fisioterapia ^7,11, y unido a que la movilidad cervical y lumbar condicionan la capacidad funcional de los pacientes con EA ⁹, sería lógico pensar que la CV y la funcionalidad se encuentran relacionadas con la pérdida de movilidad en este tipo de pacientes. El objetivo de presente estudio fue determinar si existe una relación entre movilidad espinal, funcionalidad y calidad de vida en pacientes con EA.

PACIENTES Y MÉTODOS
En este estudio descriptivo fueron entrevistados 36 pacientes diagnosticados de Espondilitis Anquilosante (EA) según los criterios modificados de Nueva York ¹². Los participantes habían sido diagnosticados en diferentes Hospitales de la Comunidad de Madrid: Severo Ochoa, Fundación Hospital Alcorcón, Hospital de Getafe y Hospital de Móstoles. Se excluyó del estudio a un paciente por estar en silla de ruedas debido a un accidente de tráfico previo, por lo que la muestra final fue de 35 pacientes. Todos los participantes firmaron una hoja de consentimiento informado antes de comenzar el mismo. El estudio fue dirigido desde el Departamento de Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Rehabilitación y Medicina Física de la Universidad Rey Juan Carlos. Fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica de la Fundación Hospital Alcorcón.
Se pasaron diferentes cuestionarios con objeto de recoger los datos necesarios para el estudio. Para la medición de la movilidad se empleó el Índice de Metrología de Bath para la EA (BASMI: Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index) ¹³. Este índice consta de cinco mediciones, las cuales fueron realizadas por un fisioterapeuta con 4 años de experiencia en el tratamiento de este tipo de pacientes:

Distancia occipucio-pared ¹⁴. El paciente se coloca de espaldas a la pared con las piernas lo más rectas posible e intenta realizar un apoyo occipital contra la misma. El terapeuta mide la distancia que queda entre el occipucio y la pared.

Test de Schöber modificado ¹⁵. Se realiza una marca a la altura de la unión lumbo-sacra y otra marca 10 cm por encima. Se le pide al paciente que flexione al máximo el tronco, sin doblar las rodillas, y se vuelve a medir la distancia entre ambas marcas. Un cambio de 5 cm se considera una movilidad normal.

Rotación cervical ¹⁶. Con el paciente en sedestación, se coloca un goniómetro en el ápex del cráneo y se mide la movilidad activa en rotación cervical. Se midieron ambos lados y se realizó la media de los valores obtenidos.

Lateroflexión lumbar. Se midió la distancia recorrida por la punta del dedo índice, desde la posición neutra en bipedestación hasta la flexión lateral máxima del tronco. Se controló cualquier compensación con el miembro superior.

Distancia intermaleolar ¹⁷. El paciente se coloca en decúbito supino y se procede a la medición de la distancia entre los maleólos mediales de ambas piernas en apertura máxima con las rodillas estiradas. La punta de los pies deben mirar hacia arriba.
Las mediciones realizadas por el BASMI han demostrado ser sensibles a lo largo de toda la evolución de la enfermedad, incluyendo pacientes de larga evolución ¹³. El BASMI obtuvo buena fiabilidad inter-examinador en cada medición (r = 0,99; p < 0,001), y buen criterio de validez interna para el total del índice (r = 0,092, p < 0,001) ¹³. Aunque el BASMI ha mostrado ser un buen índice, Heikkila et al encontraron que no todas las mediciones de movilidad son sensibles ¹⁷: la distancia dedos suelo, la expansión costal, la rotación toraco-lumbar y la latero-flexión lumbar fueron las mediciones más sensibles. Otras mediciones que se pueden usar, pero de menor sensibilidad, son la rotación cervical y la distancia intermaleolar. Finalmente, estos autores no sugieren emplear el test modificado de Schöber, la flexión toraco-lumbar y la distancia occipucio-pared ¹⁷. Según Heikkila et al ¹⁷ el BASMI tiene 1 medición altamente sensible (latero-flexión lumbar), 2 medio sensibles (rotación cervical y distancia intermaleolar) y 2 de baja sensibilidad (test de Schöber modificado y distancia occipucio pared). Aunque Heikkila et al sugieren una revisión de las mediciones del BASMI, este índice sigue siendo el más empleado en la literatura debido a que es el único índice validado como tal, y no como una medición aislada. Además, la literatura es contradictoria al respecto, ya que Haywood et al han determinado recientemente que el test modificado de Schöber sí es fiable y puede ser utilizado tanto en clínica como en investigación ¹⁸.
Para la medición de la funcionalidad y la actividad se emplearon el Índice de Funcionalidad para la EA del grupo de Bath (BASFI: Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index) ¹⁹ y el Índice de Incapacidad de Funcionalidad para la EA del grupo de Bath (BASDAI: Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) ²⁰.
El BASFI recoge 10 ítems referentes a la capacidad funcional de los pacientes con EA para realizar las actividades de la vida diaria. Todos los ítems se valoran a través de una escala analógica visual, obteniéndose el valor del BASFI a través de la suma de todos los ítems. De esta forma el valor máximo del BASFI es de 100 puntos. Un mayor valor del BASFI indica mayor incapacidad funcional (anexo 1)¹⁹. El índice BASFI también ha mostrado ser sensible y útil en este tipo de pacientes. El BASFI también obtuvo buena fiabilidad inter-examinador (r = 0,87; p < ,001), y buen criterio de validez interna ¹⁹. Falkenbach et al determinaron que el BASFI se puede también emplear en pacientes ancianos con EA²¹. Aunque existen otros índices, como el Índice de Funcionalidad de Dougados, el BASFI se adapta mejor a la funcionalidad de los pacientes con EA ²².

El BASDAI recoge 5 ítems referentes al estado del paciente con EA durante la última semana, y un sexto ítem que refleja el tiempo de rigidez matutina que presenta el paciente. Los ítems que se emplean en la puntuación de este índice son los 5 primeros, siendo valorados a través de una escala analógica visual. De esta forma el valor máximo del BASDAI es de 50 puntos. A mayor valor del BASDAI peor estado del paciente (Anexo 2) ²⁰. El índice BASDAI también obtuvo buena fiabilidad test-retest (r = 0,93; p < 0,001), y buen criterio de validez interna ²⁰, siendo uno de los índices más empleados en la literatura ^23,24. Además, ambos índices, el BASFI ²⁵ y el BASDAI ²⁶, han mostrado ser fiables en la población española.

Finalmente, para valorar la CV de los pacientes se utilizó el Cuestionario de Salud SF-36 ²⁷, el cual consta de 36 ítems agrupados dentro de 8 dimensiones: función física, rol físico, dolor corporal, salud general, vitalidad, función social, rol emocional y salud mental. Cada dimensión tiene una puntuación entre 0 y 100, siendo la puntuación máxima la que indica mejor estado de salud y menor dolor corporal ²⁷. Aunque el cuestionario SF-36, no es un cuestionario creado para medir específicamente la CV en la EA, su justificación radica a que es un instrumento validado en España ²⁷, y cuyo funcionamiento para esta enfermedad ha sido ya empleado en estudios previos, tanto nacionales ⁶, como internacionales ^28,29.

Análisis estadístico
Una vez se obtuvieron todos los datos se procedió a su introducción en el paquete estadístico SPSS versión 12.0 para su posterior análisis. Los resultados se muestran en forma de media con su desviación estándar. Se empleó la prueba de Kolmogorov Smirnof para evaluar la distribución normal de las variables (p > 0,05). Se empleó el coeficiente de correlación de Pearson (r) en aquellas variables con distribución normal, y la prueba de rho de Spearman (r_s) en aquellas variables cuya distribución no siguió la normalidad (dimensiones rol físico, rol emocional y función social del cuestionario SF-36). El análisis estadístico se realizó con un intervalo de confianza del 95 %, por lo que se consideraron valores significativos aquellos cuya p < 0,05.

RESULTADOS
La muestra estudiada contó con 35 pacientes, 7 mujeres y 28 varones, de edades comprendidas entre 18 y 62 años (media: 46 años; desviación estándar: 9 años). La evolución media en el diagnóstico fue de 15 años (desviación estándar: 3 años).
Las mediciones de movilidad evaluadas por el índice de movilidad (BASMI) mostraron distintos grados de correlación entre ellas (r entre 0,43 y 0,8; p < 0,01). Destacar que la distancia occipucio-pared presentó relaciones negativas con el resto de mediciones de movilidad (r entre ­0,43 y ­0,57; p < 0,01). La tabla 1 muestra en detalle los valores de correlación entre las mediciones de movilidad del BASMI.

El índice de funcionalidad (BASFI) también mostró distintos grados de correlación con todas las mediciones de movilidad del BASMI (r entre 0,43 y 0,53; p < 0,01), siendo algunas de ellas negativas (test de Schöber y rotación cervical). Sin embargo, el índice de actividad (BASDAI) sólo mostró relación significativa con el test modificado de Schöber, siendo ésta negativa (r = ­0,5; p = 0,002). La tabla 2 detalla las correlaciones entre los índices BASFI y BASDAI con las variables de movilidad del BASMI.

Finalmente, de las dimensiones del cuestionario SF-36, sólo las dimensiones función física y función social mostraron relación alguna con alguna medición de movilidad del BASMI. La dimensión función física se relacionó con el test modificado de Schöber y la distancia intermaleolar (r = 0,36; p = 0,03 en ambos casos), mientras que la dimensión función social se relacionó con la distancia intermaleolar (r_s= 0,33; p = 0,04). Sin embargo, numerosas dimensiones del SF-36 sí se relacionaron, siempre de forma negativa, con los índices de funcionalidad (BASFI) y de actividad (BASDAI) con diferentes niveles (r entre ­0,35 y ­0,75; p < 0,05). La tabla 3 analiza las relaciones realizadas para cada una de las dimensiones del cuestionario SF-36.

DISCUSION
Los resultados del presente estudio han mostrado que la movilidad, generalmente disminuida en pacientes con espondilitis anquilosante (EA), no muestra relación alguna con las dimensiones analizadas por el cuestionario de calidad de vida SF-36. Este resultado está en sincronía con los resultados encontrados en el reciente estudio de Dagfinrud et al, en el cual tampoco se encontró relación alguna entre la fatiga percibida por estos pacientes y la pérdida de movilidad ³⁰. Es probable que la calidad de vida en estos pacientes esté condicionada por otros factores, tales como el dolor ²⁸, la funcionalidad, el estado mental, la salud emocional, etc.
Nuestro estudio mostró que la funcionalidad, medida en este trabajo por el BASFI, sí se relaciona directamente y negativamente con prácticamente todas las dimensiones analizadas de la calidad de vida (ver tabla 3). Esto es lógico, ya que a menor valor del BASFI, mayor funcionalidad, y a mayor funcionalidad, mejor percepción de calidad de vida. Algo parecido, aunque en menor medida ocurrió con el índice de actividad (BASDAI), el cual también se relacionó de forma negativa con la calidad de vida.
Finalmente, las mediciones de movilidad analizadas en el BASMI también mostraron relaciones negativas con ambos índices, el BASFI y el BASDAI (ver tabla 2). Destacar que la distancia occipucio pared mostró una relación positiva con ambos índices. Esto también era de esperar, ya que a mayor distancia occipucio-pared, peor condición del paciente, y por tanto mayor valor en los índices de actividad y funcionalidad, lo que se traduce en mayor discapacidad. La relación entre cambios en la movilidad y su relación con cambios en la funcionalidad ha sido previamente analizada ⁹. Algo parecido sucedió en las relaciones obtenidas entre las distintas mediciones de movilidad entre sí (ver tabla 1), las cuales fueron todas positivas, excepto la distancia occipucio pared. A mejor movilidad, menor distancia occipucio pared.
Debemos reconocer que los estudios internacionales han analizado mayor número de pacientes, por lo que sería necesario ampliar el tamaño de nuestra muestra para obtener mayor potencia estadística. También sería bueno comparar los resultados obtenidos con un grupo control, y con otros grupos formados por pacientes con otro tipo de patología reumática.
Las repercusiones directas del presente trabajo radican en la relevancia de evaluar, tanto en clínica como en investigación, no sólo la movilidad (variable estudiada en todos los trabajos científicos publicados sobre EA), sino también la funcionalidad, la discapacidad, la calidad de vida y el dolor.

CONCLUSIONES
La calidad de vida no parece estar relacionada con la pérdida de movilidad que presentan los pacientes con espondilitis anquilosante. La funcionalidad y el índice de actividad sí se relacionan con la percepción de la calidad de vida de estos pacientes: a mayor funcionalidad, mejor calidad de vida, y viceversa. La movilidad también se asocia con la funcionalidad y la actividad: a menor movilidad, menor funcionalidad, y viceversa.
Las repercusiones directas del presente trabajo radican en la relevancia de evaluar, tanto en clínica como en investigación, no sólo la movilidad (variable estudiada en todos los trabajos científicos publicados sobre EA), sino también la funcionalidad, la discapacidad, la calidad de vida y el dolor

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