Cervicalgias postraumáticas. Tratamiento fisioterapéutico en el primer nivel asistencial

Physiotherapy Activity of Spinal Diseases in Primary Healthcare

A Gómez-Conesa ^a, E Abril Belchí <sup>b

a</sup> Departamento de Fisioterapia. Universidad de Murcia
^b Departamento de Fisioterapia. Universidad de Murcia Servicio Murciano de Salud.

Palabras Clave

Atención primaria; Fisioterapia; Lesión cervical; Lesión por whiplash.

Keywords

Primare care; Physiotherapy; Neck Injuries; Whiplash injuries.

Resumen

Objetivo. Identificar los pacientes diagnosticados como traumatismos cervicales atendidos en una Unidad de Fisioterapia de Atención Primaria, y analizar la efectividad del tratamiento en los esguinces cervicales en grados I y II. Metodología. Diseño: estudio retrospectivo observacional. Sujetos: pacientes con cervicalgia postraumática, atendidos durante un año. Resultados. Se han tratado 20 pacientes con esguince cervical, grados I y II, y sin problemas de inestabilidad, con edades entre 21 y 55 años (edad media 34, 15 y desviación estándar 9,2). 9 hombres y 11 mujeres. La media de sesiones realizadas es de 8,25 (desviación estándar de 3,8), con un rango de entre 3 y 15 sesiones. La intensidad media de tratamiento por paciente y día es de 56 minutos. El tiempo en el que se han distribuido las sesiones de tratamiento se sitúa entre 7 y 40 días (20 por término medio), y la periodicidad variable. Se han realizado 82 procedimientos de tratamiento, que incluyen termoterapia, TENS, ultrasonidos pulsado, ejercicios (recorrido articular, fortalecimiento, y reeducación óculo -cervical), terapias manuales, e higiene postural. Tras el tratamiento, la evaluación de movilidad cervical, palpación muscular y articular, fuerza muscular, y dolor, indica mejoría en el 80 % de los casos. El 62,5 % de los pacientes está satisfecho con los resultados del tratamiento. Conclusiones. El número de pacientes con cervicalgia postraumática que finaliza el tratamiento fisioterapéutico es elevado (80 %). La evaluación constata mejorías en todos los pacientes que finalizaron el tratamiento, aunque cuando el resultado lo evalúa el propio paciente el porcentaje de mejoría es inferior. Se recomiendan seguimientos para evaluar los efectos a largo plazo.

Abstract

Objective. Identification of patients with diagnosed neck injuries who received care in a Primary Health Care Unit of Physiotherapy, and analyse the affectivity of the treatment in cervical whiplash, grade I and II. Methods. Design: a observational retrospective study was used. Subjects: patients with neck injuries, who received treatment during a year. Results. Twenty patients with whiplash, grades I and II, without instability problems, and within a range of ages between 21 and 55 years (mean age = 34.15; standard deviation = 9.2), were treated. Nine men and eleven women. Mean of sessions is 8.25 (standard desviation of 3.8), range between 3 and 15 sessions. Mean treatment intensity by patient and day is 56 minutes. Sessions of treatment were distributed between 7 and 40 days (mean duration of 20 days), with variable periodicity. 82 treatment procedures were done, including thermotherapy, TENS, pulsed ultrasounds, exercise (joint range, strengthening, eyes - neck re-education), manual therapy, and postural hygiene. After treatment, cervical mobility evaluation, muscular and joint palpation, muscular strength, and pain, shows improvement in 80 % of cases. 62.5 % of the patients was satisfied by the results of the treatment. Conclusions. A great number of patients (80 %) with whiplash finishes the treatment with physiotherapy. Evaluation shows that every patient that finishes the treatment improves, though this percentage of improvement is lower when the results are evaluated by the patient himself. Monitoring is recommended to evaluate long term results.

Artículo

INTRODUCCION
Las cervicalgias postraumáticas, hacen referencia a lesiones de cuello generales, o inespecíficas, que incluyen tanto lesiones de piel, como musculares, y de otros tejidos blandos del cuello, producidas como resultado de un traumatismo.
En ellas se recogen, así mismo, términos más específicos, como lesiones por Whiplash, que hacen referencia a lesiones por hiper extensión de cuello, que a menudo se producen como resultado de un golpe producido desde detrás, por un vehículo rápido, en un accidente automovilístico.
Los pacientes con cervicalgia postraumática (whiplash en grado II), presentan disfunción muscular, evaluada mediante electromiografía de superficie en la musculatura el trapecio superior, ya que en estos pacientes disminuye la habilidad para relajarla tras el ejercicio ¹, y por el contrario, solamente algunos pacientes presentan patología demostrable radiológicamente ². Sin embargo, la radiografía inicial es útil en el seguimiento de los pacientes, ya que hay estudios que demuestran la relación existente entre la disminución del rango de movilidad cervical y cambios degenerativos cervicales, en el seguimiento efectuado a pacientes que presentaron imagen radiográfica normal tras producirse la lesión ³.
Así mismo, junto al dolor, el mayor problema tras la lesión, es la restricción inmediata de la movilidad el cuello ⁴.
Los traumatismos cervicales, aún siendo leves, a menudo no son patologías de referencia para las Unidades de Fisioterapia de Atención Primaria. Sin embargo, las posibilidades de atención integral que ofrece el primer nivel permite abordar con efectividad los esguinces cervicales en grados I y II, cuando no presentan problemas de inestabilidad.
Objetivos
El presente estudio se dirige a identificar y analizar los pacientes diagnosticados como traumatismos cervicales en grados I y II, que han sido atendidos en una Unidad de Fisioterapia en Atención Primaria de la región de Murcia.
Los objetivos de este estudio incluyen, así mismo, el análisis de los métodos de evaluación y tratamiento aplicados, las sesiones de tratamiento efectuadas, los resultados del tratamiento, y la satisfacción del paciente con los resultados.
Este trabajo es fruto de una línea de investigación sobre patología vertebral, con la colaboración del Departamento de Fisioterapia de la Universidad de Murcia y la Gerencia de Atención Primaria del Servicio Murciano de Salud. Resultados preliminares de este trabajo se presentaron en las VIII Jornadas Nacionales de Fisioterapia en Atención Primaria ⁵.

METODOLOGIA
Diseño
Hemos llevado a cabo un estudio mediante observación retrospectiva.
El centro de Salud donde se ubica la unidad de fisioterapia, atiende en el periodo estudiado a una población de 17.695 personas, y la unidad atiende a cuatro Zonas Básicas de salud, con una población total de 47.854 personas.
Para nuestro estudio, hemos limitado la patología de inclusión en cervicalgias postraumáticas, a los casos clínicos que presentan esguinces cervicales en grados I y II-a y II-b, y sin problemas de inestabilidad.
La gradación que hemos utilizado se debe a la sintomatología que se corresponde con la clasificación de Quebec para whiplash y trastornos asociados, que distingue entre tres grados de lesiones (I, II y III)⁶, y las adaptaciones de Rodriquez et al ⁷ que incluye un cuarto grado para los traumatismos cervicales que se acompañan de dolencias de cuello, signos neurológicos y fractura o inestabilidad de la columna cervical, y de Hartling et al ⁸, que incluye dolor de cuello y signos de limitación de estructuras músculo esqueléticas para la clasificación de grado II, y diferencia entre el movimiento normal para el grado II-a y signos de movimiento alterado para el grado II-b.
La tabla 1 muestra la gradación de las lesiones por whiplash y los signos y síntomas que la caracterizan ⁹.

Procedimiento
Se llevó a cabo una revisión de todas las historias informatizadas de los pacientes atendidos en fisioterapia durante el periodo establecido previamente (un año), seleccionando los pacientes atendidos por traumatismos cervicales. Posteriormente, se procedió a generar una base de datos con los apartados de interés para el estudio.
Durante el periodo analizado, tanto la evaluación inicial, como el tratamiento y la valoración final, fueron realizados por el mismo fisioterapeuta.
Sujetos
Los sujetos observados en nuestro estudio son todos los pacientes atendidos durante 12 meses, desde 1 de Octubre de 2002 hasta 30 de septiembre de 2003. De ellos, se han seleccionado para su análisis, los casos que presentan cervicalgias postraumáticas, considerando como tales los Esguinces cervicales en grados I y II, y sin problemas de inestabilidad.
El número de pacientes con esta patología y en el periodo analizado es de 20, con edades entre 21 y 55 años, y edad media de 34,15 (desviación estándar de 9,2 años).
Respecto a la variable género, el 45 % (9 sujetos) son hombres, y 11 mujeres (55 %).
En cuanto a las causas del traumatismo, son diversas, ya que incluyen accidentes de trafico (moto y coche) y laborales, y traumatismo casual efectuando actividades de vida diaria y deportivas.

RESULTADOS
Relativos al tratamiento administrado
Los resultados muestran que la media de sesiones fisioterapéuticas realizadas es de 8,25 (desviación estándar de 3,8), con un rango de entre 3 y 15 sesiones.
En cuanto a la intensidad media de tratamiento por paciente y día es de 56 minutos, recibiendo en las dos primeras sesiones 45 minutos de tratamiento, y una hora de terapia en las siguientes sesiones.
Respecto al tiempo en el que se han distribuido las sesiones de tratamiento, se sitúa entre 7 y 40 días (20 por término medio), siendo variable la periodicidad de las sesiones.
Relativos a la exploración inicial
Así mismo, la exploración inicial de los pacientes se llevó a cabo mediante movilidad cervical, que se exploró en el 100 % de los casos (en los 20 sujetos), palpación muscular y articular, efectuada en el 95 % de los pacientes, fuerza muscular explorada en el 75 %, e intensidad del dolor evaluada mediante la Escala Análoga Visual en 4 ocasiones (20 % de pacientes). La figura 1 muestra estos resultados.

Fig. 1. Resultados de los procedimientos fisioterapéuticos de exploración inicial efectuados.
Relativos a las técnicas de tratamiento empleadas
Las técnicas empleadas para el tratamiento de los pacientes se muestran en la figura 2.

Fig. 2. Técnicas de tratamiento empleadas.
De los 18 pacientes tratados con termoterapia, con 12 casos se han empleado microondas, y con los 6 restantes infrarrojos (IR). Teniendo como criterio para administrar uno u otro medio de calor, el efecto térmico y antiinflamatorio y mayor profundidad para microondas, y seleccionando IR cuando se busca el efecto de calor previo al tratamiento cinesiterápico o ante contraindicaciones de la alta frecuencia.
Con 12 pacientes se han aplicado estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS), para el tratamiento del dolor y de las contracturas musculares.
Los ultrasonidos pulsados, se han empleado con 2 pacientes, con uno de ellos por intolerancia de TENS, y en otro caso por contraindicación de TENS (debido a contractura en el músculo esternocleidomastoideo).
Los ejercicios han tenido como objetivos mejorar el recorrido articular, el fortalecimiento cervical y de miembros superiores, así como la reeducación óculo cervical, y se han empleado con los 20 pacientes (aunque uno de ellos solamente recibió la primera sesión de tratamiento).
En cuanto a las terapias manuales, se han aplicado con 10 pacientes, y han consistido en liberación miofascial, spray frío más estiramientos, y cinesiterapia manual, dependiendo de las necesidades de cada paciente.
Finalmente, las medidas higiénicas posturales, se han empleado con 2 pacientes.
En total se han realizado 82 procedimientos de tratamiento.
Relativos a la exploración tras el tratamiento
La exploración tras el tratamiento se efectuó a los 16 pacientes que finalizaron el mismo, y sus resultados se muestran en la figura 3.

Fig. 3. Resultados de la exploración postratamiento (n = 16).
Los procedimientos de exploración consistieron en valorar la movilidad cervical (que se ha explorado en el 100 % de los casos, n = 16), realizar la palpación muscular y articular (efectuada con el 93,75 % de los pacientes), valorar la fuerza muscular (que se exploró en el 100 % de los casos), y la intensidad del dolor con Escala Análoga Visual, aplicada en una ocasión.
Relativos a los resultados del tratamiento
La evaluación tras el tratamiento, indica mejoría en el 80 % de los pacientes (16 sujetos). Es decir, en el 100 % de los que finalizan el tratamiento.
El criterio de mejoría, hace referencia a los resultados de las evaluaciones efectuadas al finalizar el tratamiento comparadas con los resultados de la evaluación inicial. Estas evaluaciones incluyen la exploración de la movilidad cervical, fuerza muscular, alteraciones a la palpación muscular y articular, así como compresiones radiculares y otras pruebas específicas, y dolor, requiriéndose al menos mejorías constatadas en tres de los apartados.
Así mismo, las posibilidades de mejoría del paciente incluyen cinco apartados: total recuperación (asintomático), notable mejoría, discreta mejoría, sin cambios y agravación (cuando se encuentra peor). El criterio de total recuperación se adjudica en situaciones de normalidad a la exploración en todas las pruebas.
En cuanto a los 4 pacientes que no finalizaron el tratamiento, en 2 casos fue por incomparecencia, y los otros 2 por derivación a una mutualidad aseguradora.
Relativos a la satisfacción del paciente con los resultados del tratamiento
Respecto a la satisfacción del paciente con los resultados del tratamiento (mostrados en la tabla 4), incluye cinco categorías: total recuperación (asintomático), notable mejoría, discreta mejoría, sin cambios, y peor.
De los 16 pacientes que finalizaron el tratamiento, 8 manifestaron una notable mejoría de todos los síntomas, 2 sujetos indicaron discreta mejoría, y un sujeto se sentía en las mismas condiciones que al inicio del tratamiento. Con 5 pacientes no se valoró este aspecto (fig. 4).

Fig. 4. Satisfacción del paciente con los resultados del tratamiento.

DISCUSION
Según Sterner et al ¹⁰, la incidencia anual por traumatismo agudo por whiplash se sitúa en 4,2 por 1.000 habitantes, presentando el 3,2 por 1.000, whiplash y trastornos asociados en grados I a III. De las 47.854 personas que atiende la unidad de fisioterapia de nuestro estudio observacional, en el periodo de un año fueron tratadas por whiplash 20 de ellas. En nuestra opinión, el resto de personas que tuvo esguince cervical buscó tratamiento en otras consultas, o mutualidades aseguradoras.
En cuanto a las causas del traumatismo en los pacientes de nuestro estudio, son diversas, ya que incluyen tanto accidente laboral y de trafico, como traumatismo casual efectuando actividades de vida diaria y deportivas. Freeman et al ¹¹ señalan que las lesiones por impacto de vehículo son biomecánicamente comparables con los movimientos comunes de la vida diaria, y por lo tanto hemos comparado las lesiones con independencia de la causa de la misma, ateniéndonos a la gradación de la lesión tras la exploración de los pacientes.
Respecto a la satisfacción del paciente con los resultados del tratamiento (mostrados en la tabla 4), de los 16 pacientes que finalizaron el tratamiento, el 90 % de los evaluados está satisfecho con los resultados del mismo, ya que 10 de los 11 pacientes que fueron evaluados, considera que ha mejorado. El 50 % considera un estado de mejoría notable. En este sentido estos resultados son semejantes a los obtenidos por nosotros en un estudio previo sobre patología vertebral, donde el 50,3 % de los pacientes señalaron haber experimentado una notable mejoría con el tratamiento fisioterapéutico administrado ¹².
A pesar de que el dolor es el principal síntoma que refieren los pacientes con cervicalgias postraumáticas y lesiones de whiplash ¹³, la evaluación de este aspecto sólo fue recogida en 4 pacientes antes del tratamiento y en un caso tras el tratamiento. La intensidad de dolor inicial es un indicador importante de cara a administrar tratamiento para su control ya que es uno de los factores que pronostica peor recuperación ¹⁴.
La movilidad fue evaluada inicialmente en los 20 pacientes, así como en los 16 casos que finalizaron el tratamiento. Estos datos son positivos, ya que tras la lesión se produce en los pacientes una inmediata restricción de la movilidad el cuello⁴, y por lo tanto es importante realizar el examen de la movilidad.
Es necesario efectuar en todos los casos, evaluaciones pre y postratamiento, y recoger todos los aspectos evaluados: dolor, movilidad, palpación, etc. En este sentido, Scholten-Peeters et al señalan que el proceso diagnóstico consiste en la recogida sistemática de datos mediante una conversación con el paciente para elaborar la historia, y el examen físico apoyado en la evaluación de los síntomas y las discapacidades funcionales ¹⁵.
En cuanto al tratamiento, y aunque en otros estudios hallan el empleo de collar cervical en un porcentaje alto de pacientes ^4,16, con ninguno de los pacientes incluidos en el presente estudio se empleó ortesis o collar cervical. El tratamiento activo reduce más el dolor que el tratamiento con collar y posterior aumento gradual de automovilización, y es así mismo más efectivo cuanto antes se aplica el tratamiento activo ¹⁷. El tratamiento activo es, además, más beneficioso en pacientes con lesiones por whiplash y su efecto se mantiene a largo plazo ¹⁸. El tratamiento precoz con ejercicios es superior a la terapia con collar para reducir el dolor y la discapacidad en lesiones por whiplash ¹⁹.
Los ejercicios se han empleado con los 20 pacientes (100 % de los pacientes), porcentaje superior al que señalan Kasch et al en su estudio (2,2 %)⁴. Y respecto a las terapias manuales, se han aplicado con 10 pacientes (50 % de los casos), porcentaje muy por encima del 2,9 % que recogen Kasch et al ⁴. Por lo tanto, el tratamiento aplicado con los pacientes en la Unidad de Atención Primaria analizada en este estudio, ha sido más activo, favoreciendo la movilidad.
La inmovilización en los días siguientes a la lesión presenta peores resultados que continuar con las actividades y el trabajo previo a la lesión 20. Comparado con el tratamiento menos activo, la inclusión de ejercicios adicionales y para realizar en casa, se muestra más efectivo para pacientes con lesiones agudas de whiplash, y estas mejorías se mantienen durante más tiempo sobre todo para los pacientes con mayor cumplimento del régimen de tratamiento. Un programa de ejercicios combinando movilización y manipulación, resulta efectivo en procesos subagudos ²¹.
Respecto a la reeducación óculo cervical, ha formado parte de los ejercicios que se han empleado con los 20 pacientes y, según Kay et al²¹, un programa de tratamiento que incluya ejercicios de propiocepción o fijación ocular resulta ser beneficioso para reducir el dolor y mejorar la movilidad en esguinces cervicales agudos y subagudos.
Resulta difícil establecer afirmaciones sobre la eficacia de la electroterapia para las lesiones agudas de whiplash, aunque parece ser que el campo electromagnético pulsátil, de baja o alta frecuencia, proporciona alivio inmediato del dolor. En cuanto a las corrientes galvánicas, iontoforesis, o TENS, en las investigaciones previas, hay resultados insuficientemente contrastados, o contradictorios, y por tanto con limitaciones para su aplicación clínica ²³.
De los pacientes atendidos en la Unidad de Atención Primaria analizada, con 12 pacientes se han aplicado TENS, para el tratamiento del dolor, y con otros 2 pacientes, ultrasonidos pulsados. También se han empleado microondas con 12 pacientes, y con los 6 restantes IR, buscando el efecto térmico. Teniendo en cuenta las deficiencias de información encontradas en las intervenciones previas revisadas, y que la mayor parte de las veces los estudios no describen las características de tratamiento, y son imprecisos en los resultados que aportan, el criterio seguido para aplicar electroterapia se fundamenta en lograr la mejoría de los pacientes tratados en la unidad.
Referente al número de sesiones realizadas, la media se sitúa en 8,25, con un rango de entre 3 y 15 sesiones, con una duración media de tratamiento de 56 minutos, y distribuidas en un tiempo medio de 20 días. En el estudio de Provinciali et al¹⁶ emplean 10 sesiones de una hora de duración, durante dos semanas, para el tratamiento de esta patología.
Por otro lado, hubiera sido interesante haber efectuado el seguimiento de los pacientes, con objeto de valorar los efectos del resultado del tratamiento a medio y largo plazo, ya que en los pacientes con lesiones del tipo que se incluyen en este trabajo, es frecuente encontrar tanto el recrudecimiento de algunos síntomas como la cronicidad de los mismos²². En este sentido, Kasch et al ²⁴ señalan que después un año, el 7,8 % de 141 pacientes con lesión por whiplash no habían retornado a su nivel habitual de actividad o trabajo. Así mismo, los investigadores encontraron que el mejor estimador para determinar la discapacidad es la prueba de rango de movimiento cervical, ya que ésta demuestra una alta sensibilidad para predecir la discapacidad tras una lesión aguda de whiplash.

CONCLUSIONES
Las conclusiones que se derivan de este estudio son:
El número de pacientes con cervicalgia postraumática que finaliza el tratamiento fisioterapéutico es elevado (ya que supone un 80 %).
Mediante la evaluación fisioterapéutica, comparando los resultados de las exploraciones pre y postratamiento, se constataron mejorías en todos los pacientes que finalizaron el tratamiento. Cuando la mejoría es evaluada por el propio paciente, los resultados son similares.
La atención fisioterapéutica en cervicalgias postraumáticas en esta unidad de Atención Primaria se considera efectiva. Sin embargo, es preciso realizar de forma sistemática las exploraciones y registrar los datos de las mismas antes y después del tratamiento.
Así mismo, se deben efectuar seguimientos los suficientemente prolongados para evaluar los efectos a largo plazo.

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