Objetivación de las diferencias en la movilidad del cráneo a través del rodamiento alternativo de temporales

Objectification of differences in cranial mobility through the alternative rocking of temporal bones

Ginés Doménech Ratto ^a, Matilde Moreno Cascales ^a, Donato Martínez Mateo <sup>b

a</sup> Departamento de Anatomía Humana y Psicobiología, Facultad de Medicina, Universidad de Murcia, Murcia, España
^b Escuela Europea de Osteopatía, Murcia, España 

Palabras Clave

Movilidad craneal; Palpación; Hueso temporal

Keywords

Cranial mobility; Palpation; Temporal bone

Resumen

Objetivos: Utilizando la maniobra "rodamiento alternativo de temporales" se valora el diferente grado de movilidad de éstos en distintos grupos de edades. Los objetivos de este estudio son: correlacionar la valoración subjetiva del examinador con los datos objetivamente cuantificables de tiempo y potencia necesarios para alcanzar la máxima rotación de cada uno de los temporales, y conocer la relación entre la edad del sujeto con los parámetros de tiempo y potencia utilizados. Material y métodos: Un total de 21 sujetos fue dividido en 3 grupos de edades. Para obtener los datos de tiempo y potencia se utilizó el aparato Myomed 932. Se realizó un estudio estadístico que permitió comparar: a) los datos subjetivos del experimentador con los datos objetivos del Myomed, y b) los datos objetivos entre los distintos grupos de edades. Resultados: los datos obtenidos de tiempo, no mostraron diferencias significativas entre el experimentador y el Myomed; aunque éstas sí se observaron en la potencia. Al utilizar sólo los datos objetivos del Myomed, se aprecian diferencias significativas en el tiempo entre los grupos de menor y mayor edades. Conclusiones: La valoración subjetiva del experimentador al realizar la maniobra se corresponde con los datos objetivados a través de nuestro método e instrumentación. Hay una relación inversa entre la edad y el tiempo utilizado para realizar la maniobra. Hay diferencias significativas en cuanto a la potencia utilizada entre el experimentador y la instrumentación empleada al realizar la maniobra.

Abstract

Objective: The technique of "alternative rocking of temporal bones" was used to assess the different degree of mobility in the temporal bones in several age groups. Our objectives are: correlating the examiner's subjective assessment with the objectively quantifiable data of time and power required to obtain the maximum rotation of each of the temporal bones, and understanding the relationship between the age of the patients with the time and power parameters used. Materials and methods: 21 subjects were divided into 3 different age groups. The Myomed 932 machine was used to obtain the time and power data. A statistical study would allow to compare: a) experimenter's subjective data with objective data from Myomed machine; and b) objective data among different age groups. Results: The time data showed no significant differences between the experimenter and the Myomed machine, but differences in the power data was showed. There are significant differences in the time data between the older and younger groups using the objectified data from Myomed machine. Conclusions: The subjective assessment of the experimenter applying the technique is shared with the objectified data in our method and instrumentation. There is an inverse relationship between the age and the time taken to apply the technique. There are significant differences in terms of power used between the experimenter and the instrumentation used.

Artículo

Introducción
En osteopatía se perciben diferencias en la movilidad del cráneo según las edades del sujeto, pero hasta ahora no conocemos estudios que aporten datos objetivos que confirmen esta percepción.
Con la finalidad de objetivar esta sensación palpatoria nos planteamos realizar un estudio en cráneo humano vivo en diferentes grupos de edades con el fin de cuantificar el tiempo y la potencia utilizados en llevar cada uno de los temporales a su máxima rotación. De esta manera, los objetivos que nos planteamos son:
— Correlacionar la valoración subjetiva del examinador con los datos objetivamente cuantificables de tiempo y potencia necesarios para alcanzar la máxima rotación de cada uno de los temporales.
— Conocer la relación entre la edad del sujeto con los parámetros de tiempo y potencia utilizados.
Latarjet y Ruíz Liard ¹ citan la elasticidad como una de las cualidades mecánicas de los huesos del cráneo, admitiendo que sus paredes son capaces de deformarse desde el exterior al interior y de retomar su forma primitiva al cesar la fuerza, puntualizando que esta elasticidad es más evidente en sentido trasversal, donde se puede comprobar una tolerancia de 1 cm sin fracturarse.
Campillo ² atribuye una mayor plasticidad y capacidad osteogénica en los niños con respecto a los adultos, con relación a la cicatrización de lesiones craneales.
Dado que las diferentes etapas del desarrollo del cráneo parecen condicionar un distinto grado de movilidad, creemos interesante comentar algunos detalles de éste. Según Latarjet y Ruíz Liard ¹, los diferentes núcleos de osificación de los huesos de la base del cráneo se encuentran en las placas cartilaginosas, que se reúnen formando la placa basilar. En el desarrollo de la bóveda craneal distinguen un período fontanelar, que se caracteriza por la persistencia de fontanelas; un período osteosutural, en el que desaparecen las fontanelas y persiste una actividad osteogénica de las suturas hasta la edad adulta, que permite a la bóveda aumentar su tamaño, y un período senil, que se caracteriza por la sinostosis de la suturas y por un adelgazamiento de los huesos de la bóveda a expensas del diploe y de la lámina externa.
El precursor cartilaginoso de los huesos de osificación indirecta se forma alrededor de vasos sanguíneos y nervios craneales preexistentes, tanto que en el cráneo maduro los orificios que se establezcan para estas conexiones entre el cerebro y el resto del cuerpo están dentro de la base endocondral del cráneo. En contraste, no hay canales de comunicación del cerebro a través o entre los huesos membranosos ³. De ahí, la importancia de mantener una buena permeabilidad de estos orificios craneales para el mantenimiento de una buena función nerviosa (interacción entre estructura y función).
La sutura constituye la unión entre 2 huesos craneales adyacentes. El concepto funcional de sutura ha evolucionado a lo largo de los años. Liem ⁴ realiza una revisión de la evolución de dicho concepto partiendo de teorías muy antiguas, como la formulada en 1783 por Monro, que fue apoyada en 1824 por Kellie, que afirmaba que el cráneo adulto forma un todo inmóvil, osificado y rígido, al apoyarse en la suposición de que la presión intracraneal no se modificaba prácticamente. En contraposición a estas teorías, en 1956 el estudio de Pritchard et al ⁵ apoyaba la teoría de Sutherland 6,7, especificando que aunque el desarrollo de las suturas craneales en los años posteriores tienen una importancia mínima, ésta va a ser significativa desde el punto de vista clínico y sólo se produce una osificación total de las suturas cuando ya no hay crecimiento. Siguiendo con esta revisión cronológica, Liem ⁴ cita a Retzlaff et al ⁸, que en 1976 comprobaron que no existían indicios de una osificación completa de las suturas, localizándose fibras de colágeno, elásticas, nervios y vasos sanguíneos en dichas suturas. La hipótesis de la movilidad de los huesos del cráneo fue apoyada en 1992 por los resultados de Heisey et al ^9,10, que pudieron medir un movimiento total en la sutura sagital de 200 mm al ejercer una presión externa sobre los huesos parietales o aumentando la presión intracraneal inyectando líquido en los ventrículos laterales (incluso con una mínima inyección de 0,1 o 0,2 ml de líquido).
Según Pritchard et al ⁵, cada sutura está formada por los estratos de unión y 5 capas intermedias en las que se distinguen 2 capas capsulares, 2 capas de células osteogénicas y 1 capa media de tejido esponjoso conectivo reticular que podría permitir pequeños movimientos entre los huesos del cráneo.
Hasta el sexto año de vida, el tejido intrasutural es muy esponjoso y móvil, manteniéndose la estabilidad e integridad del cráneo gracias a las membranas intracraneales. A partir de esta edad, como recoge Liem ⁴, este tejido intrasutural es lo suficientemente rígido como para realizar una función de estabilidad y, al mismo tiempo, de movilidad y adaptación de los huesos del cráneo. En este estadio, la sutura se mantiene hasta edad muy avanzada.
Liem ⁴ cita a Delaire 11, determinando que el crecimiento de las suturas depende de la formación del tejido intrasutural, que a su vez está sujeto a las tensiones a las que se ve sometida la sutura, como las ejercidas por la alimentación, fuerzas estáticas (gravedad) y/o dinámicas (movimiento) y los procesos de masticación, como así lo reflejan Moore et al ¹² y Vioarsdóttir et al 13. Sólo a una edad avanzada, dependiendo de los factores que se acaban de mencionar, el tejido sutural puede almacenar calcio, comenzando a osificarse por completo y perder su flexibilidad 4.
La sutura lambdoidea permanece más patente y menos obliterada a lo largo de los años que la sutura sagital, según los estudios de Sabini y Elkowitz ¹⁴. Estos autores compararon sus resultados con los de Bolk ¹⁵, que encontró un retraso en la obliteración de la sutura lambdoidea en un estudio sobre 1.820 cráneos. La frecuencia de obliteración para la sutura sagital era del 3,9 %, para la sutura coronal del 0,65 % y para la sutura lambdoidea del 0,27 %.
La permeabilidad u obliteración de las suturas pueden ser atribuidas a la presencia o ausencia de fuerzas físicas (tensión muscular) en los distintos huesos del cráneo ^16,17. De ahí, que los numerosos músculos y ligamentos que se insertan en el hueso occipital y confieren movilidad a la columna cervical pueden contribuir a que la sutura lambdoidea esté bajo más estrés y, por ello, sea más patente que la sutura sagital, al estar ésta sometida a menor cantidad de fuerzas ¹⁴.
La teoría de que las fuerzas externas mantienen la permeabilidad puede comprobarse por las características morfológicas de las suturas faciales, que son más serradas e interdigitadas que las suturas craneales y permanecen patentes durante períodos más largos ^17,18. Esta diferencia puede ser constatada al correlacionarla con los músculos faciales utilizados para hablar, masticar y en la expresión facial.
La manera en que ciertas fuerzas y tensiones, internas o externas, actúan en las suturas y cómo la estructura de la sutura resultante puede correlacionarse con la estructura y función de los individuos, requieren investigaciones más amplias.
El menor grado de osificación de la sutura lambdoidea encontrada en los estudios de Sabini y Elkowitz¹⁴ coincide con los estudios de Kabbani et al ¹⁹ al afirmar que la fusión prematura de una o más de las suturas craneales afecta a la sutura sagital en el 40-60 % de los casos, a la sutura coronal en el 20-30 % de los casos y a la sutura metópica en menos del 10 % de los casos, siendo muy rara la verdadera sinostosis lambdoidea ^20-23.
La continuidad de la sutura lambdoidea con la occipitomastoidea y el agujero rasgado posterior (fig. 1), justifica la elección de esta maniobra para comparar la movilidad del cráneo en diferentes grupos de edades al actuar sobre estas suturas de menor grado de osificación.

Figura 1 Visión inferolateral derecha del cráneo donde se aprecia la continuidad de la sutura lambdoidea (A) con la sutura occipitomastoidea (B) y el agujero rasgado posterior (C).

Material y métodos

Sujetos
El estudio se realizó en el Laboratorio de Biomecánica del Departamento de Anatomía de la Facultad de Medicina de la Universidad de Murcia (UMU) en 21 sujetos, con edades comprendidas entre los 5 y 73 años.
La población se dividió en 3 grupos de edades: grupo 1, edad 5-15 años, con 7 sujetos; grupo 2, 16-49 años, con 8 sujetos, y grupo 3, 50-73 años, con 6 sujetos.
Los criterios de inclusión utilizados fueron firmar el consentimiento para participar en el estudio y ser capaz de permanecer inmóvil el tiempo necesario para realizar la maniobra completa. Esto último condicionó que la edad mínima fuera de 5 años.
Como criterios de exclusión se tuvieron en cuenta que los sujetos fueran menores de 5 años, que hubieran sufrido un traumatismo craneal reciente (menos de 3 meses antes de realizar la prueba) o un accidente cerebrovascular en los últimos 6 meses.
La población observada estaba compuesta por 15 varones (71,43 %) y 6 mujeres (28,57 %). El porcentaje de varones y mujeres está poco equilibrado en los grupos 1 y 2, pero se iguala en el grupo 3.

Material

Aparato Myomed 932 y cronómetro.
Para la obtención de los valores de actividad eléctrica muscular, tiempo y potencia realizados, se utilizó un aparato de electroterapia Myomed 932, Enraf Nonius (fig. 2), que cuenta con una tarjeta de memoria para almacenamiento de datos. Se utilizaron electrodos PREG 1 de 24 mm PK 50, que se colocaron en la región tenar de ambas manos, a nivel del abductor corto y la cabeza superficial del flexor corto del pulgar (fig. 3). Los electrodos registran la actividad eléctrica en los citados músculos del experimentador.

Figura 2 Aparato Myomed 932.

Figura 3 A) Visión de la cara palmar de la mano izquierda, donde podemos apreciar, una vez retirada la piel, el abductor corto del pulgar (1) y la cabeza superficial del flexor corto del pulgar (2). B) Colocación de los electrodos sobre las manos del experimentador y un electrodo-masa sobre el antebrazo izquierdo.

Para cronometrar los tiempos que iba marcando el experimentador se utilizó un cronómetro, marca Geonaute, modelo TRT'L 300.

Métodos
Desarrollo de la experimentación
En una única sesión se informó a los sujetos de los objetivos y desarrollo del estudio. Tras manifestar su consentimiento, se procedió a realizar la anamnesis (fig. 4).

Figura 4 Esquema que muestra las distintas fases en que se ha desarrollado la experimentación

.

El sujeto se situó en decúbito supino; el experimentador, sentado a la cabecera del paciente, colocó sus manos ahuecadas, una sobre la otra, en contacto con la escama occipital y con el pulpejo de los pulgares sobre el extremo de las apófisis mastoides. El experimentador presiona medialmente sobre la apófisis mastoides de uno de los temporales, aumentando la fuerza a medida que se percibe que el temporal ofrece resistencia a su rotación, hasta llegar a un momento en que se aprecia que el temporal ya no rota más, momento en que cesa la aplicación de la fuerza, lo que permite que el temporal vuelva a su posición neutra. A continuación, se realiza la misma acción sobre el otro temporal.

En este estudio, llamamos "un ciclo" a la acción que llevaría alternativamente cada uno de los temporales a su máxima rotación externa y su vuelta a la posición neutra (rotación interna) en torno al eje de movilidad que pasa por la faceta yugular y por la punta del peñasco ^7,24. Se realizaron 6 ciclos en cada sujeto que fueron grabados en la tarjeta de memoria del citado aparato (3 ciclos en cada registro (fig. 5).

Figura 5 Esta gráfica representa un registro con 3 ciclos de la maniobra, donde podemos apreciar la alternancia de contracción muscular en las manos derecha e izquierda para llevar cada uno de los temporales a su máximo movimiento de rotación externa. Para visualizar todo el registro se utilizó una escala de tiempo de 3 min.

El experimentador, sin ver la información que aparece en el monitor del aparato, va comunicando al ayudante (que controla el aparato Myomed 932), en qué momento inicia la contracción muscular y cuándo el temporal ha alcanzado su máxima rotación. El ayudante va anotando los tiempos correspondientes a los momentos en que el experimentador señala que inicia la contracción muscular y el momento en que el temporal alcanza su máxima rotación.
Del análisis posterior de las curvas generadas en cada rotación del temporal se obtuvieron los siguientes datos: a) el punto del inicio de la actividad eléctrica (TI) y el punto de caída de la actividad eléctrica (TF) al percibir que el temporal no rota más (fig. 6). El tiempo utilizado para llevar el temporal a su máxima rotación externa (TF-TI) se calcula hallando la diferencia entre el tiempo final (TF) y el tiempo inicial (TI); b) el valor de la potencia durante los segundos de inicio y final de la actividad eléctrica que ha llevado al temporal a su máxima rotación externa (figs. 7 y 8). La potencia utilizada para llevar el temporal a su máxima rotación externa (PF-PI) se calcula hallando la diferencia entre la potencia durante el segundo final de la contracción muscular (PF) y la potencia durante el segundo de inicio de ésta (PI), y c) hemos realizado la medición de la potencia que se desarrolla durante todo el intervalo de tiempo en el que se aplica la fuerza, para tener en cuenta las posibles diferencias en las pendientes de las curvas, independientemente de la potencia utilizada para llevar el temporal a su máxima rotación externa. Esta medida se consigue separando los cursores al inicio y final de la contracción muscular (fig. 6).

Figura 6 En la gráfica inferior, los cursores verticales determinan el momento (tiempo) de inicio (TI) y final (TF) de la actividad eléctrica durante la contracción muscular. Estos 2 cursores verticales delimitan el área de curva que va a determinar la potencia (POT) realizada en todo el tiempo utilizado en la rotación del temporal (en este caso, 14,2 s).

Figura 7 En la gráfica inferior, los cursores verticales determinan la potencia que se realiza en el segundo de inicio de la contracción muscular (PI). En "selección", a la izquierda de la imagen, colocamos 1 s para que el Myomed calcule la potencia utilizada en el segundo en que se inicia la actividad eléctrica muscular.

Figura 8 En la gráfica inferior, los cursores verticales determinan la potencia que se realiza en el segundo final de la contracción muscular (PF). En "selección", a la izquierda de la imagen, colocamos 1 s para que el Myomed calcule la potencia utiliza en el segundo en que cesa la actividad eléctrica muscular.

Método estadístico
El análisis estadístico consistió en:
— Un análisis descriptivo de todas las variables, en el caso de variables cuantitativas se realizó un análisis de la media y la desviación típica.
— Una comparación de medias para datos apareados mediante la t de Student, tanto para analizar los datos de tiempo y potencia de los registros 1 y 2 obtenidos por el experimentador por un lado, y con el Myomed por otro, como para comparar los datos entre el experimentador y el Myomed.
— Un análisis de varianza simple (ANOVA), complementado con un análisis de medias 2 a 2 mediante la t de Student, para comparar los diferentes grupos de edad con los datos globales de tiempo y potencia.

Resultados
A través del análisis estadístico y las variables definidas anteriormente se obtuvieron los siguientes resultados:
— Comparación entre los 2 registros del tiempo y potencia necesarias para que temporal derecho e izquierdo lleguen a su máxima rotación observados por el experimentador y obtenidos con Myomed. El estudio estadístico desveló que no había diferencias significativas (tabla 1).

— Comparación de los datos de tiempo y potencia utilizados para llevar cada uno de los temporales a su máxima rotación entre el experimentador y el Myomed. El análisis estadístico permitió apreciar que no hay diferencias significativas en cuanto al tiempo pero sí en cuanto a la potencia (tabla 2).

— Para unificar los registros, sólo utilizaremos los valores objetivos que nos aporta el Myomed y los valores medios de tiempo y potencia de los 2 registros (12) y de las 2 manos. En la comparación entre los 3 grupos de edad con las 3 variables que acabamos de citar, el estudio estadístico permitió apreciar que babía diferencias significativas en el tiempo entre los distintos grupos (tablas 3 y 4).

Discusión
En los estudios osteopáticos consultados, pocos aportan datos objetivos que cuantifiquen el estímulo realizado por las manos. Sólo Zegarra-Parodi et al ²⁵ en reciente estudio del año 2009, cuantifican la presión ejercida al realizar un test palpatorio sobre la sutura frontomalar por 2 grupos de estudiantes de osteopatía, utilizando el aparato de medida de fuerza táctil Flexiforce (Tekscan Inc.).
En nuestro estudio hemos obtenido unos datos que nos permiten apreciar que las mediciones de tiempo y potencia utilizadas para llevar el temporal derecho e izquierdo a su máxima rotación no son significativamente distintas entre los 2 registros del experimentador ni entre los registros del aparato (tabla 1), lo que nos muestra una gran homogeneidad en las mediciones de tiempo y potencia en los 2 registros (6 ciclos totales), recordando que el experimentador no veía en ningún momento las mediciones que registra el aparato Myomed 932.
Al comparar las mediciones entre el experimentador y el aparato, observamos que no hay diferencias significativas en el tiempo utilizado, pero sí hay diferencias significativas en la potencia utilizada (tabla 2). Los datos de potencia obtenidos son mayores con el Myomed, pues se toman puntos de origen de medida procedentes de los valores de tiempo que son ligeramente diferentes entre el experimentador y el Myomed. Estas diferencias se deben a las inevitables variaciones que aparecen al realizar un cronometraje manual de la percepción del experimentador, en tanto que el aparato detecta, sin error, el comienzo y final de la maniobra realizada. Es importante señalar que la maniobra no se debe realizar en condiciones de fatiga muscular del experimentador, pues el aparato puede registrar como contracción muscular voluntaria algunas fases de fasciculación debidas a la fatiga comentada.
Atendiendo a los grupos de edad, apreciamos que el tiempo utilizado para lograr la rotación de los temporales derecho e izquierdo (TF-TI Ap DI 12) disminuye a medida que aumenta la edad (tablas 3 y 4), siendo significativa la diferencia en el grupo de edad 1 respecto al grupo 3, y en el grupo 2 respecto al grupo 3, pero no hay diferencias significativas entre los grupos 1 y 2. Pensamos que se debe a que están en una fase del desarrollo craneal más similar. Esto confirma la idea de que a menor edad habría mayor movilidad de los temporales y un menor grado de osificación de las suturas lambdoidea y las relacionadas con el temporal; mientras que, a medida que aumenta la edad, esta movilidad disminuye debido a un mayor grado de osificación en estas suturas, apareciendo antes la barrera en la que el temporal no rotaría más.
Al analizar los datos globales de potencia (PF-PI Ap DI 12), la tendencia de éstos sugiere que el descenso del promedio de la potencia utilizada para lograr la rotación de los temporales derecho e izquierdo en el grupo 3 (tablas 3 y 4) puede ser debido a que en dicho grupo encontramos antes una oposición del temporal a seguir rotándolo. Ésta hace no sólo que el tiempo de aplicación de fuerza sea menor, sino que también conlleva una menor aplicación de potencia, al no insistir en superar esta barrera y cesar en ese momento la aplicación de fuerza.
A pesar de no ser significativa la diferencia, la tendencia de los datos sugiere que el descenso del promedio de la potencia (POT) que se realiza en el intervalo de tiempo (POT Ap DI 12) para lograr la rotación del temporal derecho e izquierdo (área de la curva) respecto a la edad (tablas 3 y 4), está claramente relacionado con el tiempo utilizado en la rotación de cada uno de los temporales. Es menor la potencia realizada en todo el intervalo de tiempo en el grupo 3, en el que es menor también el tiempo utilizado para llevar el temporal a su máxima rotación externa.
Aunque las posibles disfunciones craneales podrían afectar a la movilidad de los temporales, no ha sido posible tenerlo en cuenta en este estudio debido al tamaño muestral utilizado y a la gran dispersión de disfunciones encontradas.
Pensamos que es importante el esfuerzo de objetivar el estímulo y los efectos en los distintos procedimientos osteopáticos, pues ése es el camino que nos llevará a una mayor aceptación por la comunidad científica.

Conclusiones
— La valoración subjetiva del experimentador al realizar la maniobra se corresponde con los datos objetivados a través de nuestro método e instrumentación.
— Hay una relación inversa entre la edad y el tiempo utilizado para realizar la maniobra.
— Hay diferencias significativas en cuanto a la potencia utilizada entre el experimentador y la instrumentación empleada al realizar la maniobra.

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Recibido el 12 de mayo de 2010;
aceptado el 23 de octubre de 2010

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Efectos de la desactivación de los puntos-gatillo de los músculos de la pantorrilla en las fascitis plantares

The effects of calf muscle trigger-points disactivation in plantar fasciitis

Francisco Alburquerque Sendín <sup>a

a</sup> Escuela de Osteopatía de Madrid, Madrid, España. Departamento de Fisioterapia, Universidad de Salamanca, Salamanca, España 

Palabras Clave

Fascitis plantar; Síndromes del dolor miofascial; Cuestionario; Calidad de vida

Keywords

Plantar fasciitis; Myofascial pain syndromes; Questionnaires; Quality of life

Resumen

Introducción: La fascitis plantar es una causa común de dolor en pie en adultos, en su mayoría de entre 40 y 60 años, y predominantemente afecta a población femenina. Presenta el dolor a la palpación de la tuberosidad del calcáneo y todavía tiene los puntos-gatillo miofasciales en la porción proximal del gemelo interno y sóleo. Objetivos: Identificar si las técnicas de desactivación de los músculos de la pantorrilla ofrecen la reducción del dolor plantar de los pacientes. Material y métodos: Se evaluaron 60 pacientes y se dividieron en 2 grupos de 30 voluntarios cada uno: el grupo control (grupo 1) y experimental (grupo 2). Todos los pacientes fueron sometidos al cuestionario de calidad de vida SF-36 antes de ser sometido a tratamientos adecuados. En el grupo 1 se hizo un protocolo de estiramientos propuestos en la literatura y en el grupo 2 se realizó el mismo protocolo además de las técnicas propuestas en el estudio para desactivación de puntos-gatillo de los músculos principales implicados en la fascitis plantar. Concluido el tratamiento en 4 sesiones, el paciente volvió a responder al cuestionario de calidad e vida. Resultados: Para el análisis descriptivo de este estudio, todas las variables mostraron una distribución normal, teniendo en cuenta la homogeneidad inicial de las muestras. Los análisis comparativos entre los grupos después de la intervención mostraron diferencias estadísticamente significativas, con una p < 0,05 para el dominio "dolor" del cuestionario SF-36. Conclusiones: Se encontraron diferencias en la reducción del dolor presentado antes y después de la intervención entre los grupos.

Abstract

Introduction: Plantar fasciitis is a common cause of feet pain in adults, at the age between 40 and 60 years old, predominately on the feminine population. They show pain when palpated on the calcaneal tubercle and they even present miofacial trigger points on the portion proximal to the medial gastrocnemius and soleus muscles. Objectives: Identify if the deactivation techniques in calf muscles offer plantar pain reduction on patients. Material and methods: 60 patients were evaluated and divided into two groups of 30 volunteers each: control group (group 1) and experimental group (group 2). All patients were submitted to filling out the life quality questionnaire SF-36, before they were sent to their specific treatments. To the group treated, a protocol was carried out, in addition to the techniques proposed on the study of trigger-points deactivation of the main muscles involved on the plantar fasciitis. Once the treatment was over, after four sessions, the patients answered the questionnaire about life quality again. Results: Through the descriptive analysis of the present study, all the variables presented a normal distribution, evidencing the initial homogeneity of the total sample. The comparative analysis between the groups post-intervention presented significant statistic differences, by a p < 0,05 to the domain "pain" of questionnaire SF-36. Conclusions: Differences were found on the reduction of the algic scenario presented before and after the intervention between the groups.

Artículo

Introducción
La fascitis plantar es una causa común de dolor en la planta del pie de los adultos ^1-4, puede provocar incomodidad significativa e incapacidad en los pacientes; ocurre en aproximadamente el 15 % de las personas con problemas en los pies ¹. Es frecuente en las mujeres, generalmente obesas ^4,5, a la edad de la menopausia ⁵, entre los 40 y los 60 años de edad ⁶.
Generalmente ocurre sin historia de trauma agudo ⁴ y el dolor es más pronunciado en los primeros pasos por la mañana ^1,2,4,7-9. Esto puede explicarse por el hecho de que los tejidos se contraen durante la noche sin carga de peso y con el aumento de carga por la mañana se estiran ¹⁰, ocurriendo un estiramiento repentino, que tira el origen de la fascia y exacerba el dolor, pero ni todos los pacientes presentan esta señal ^5,11. La mayoría de los pacientes reporta que el dolor aparece al iniciar alguna actividad, empeorando con largos períodos en bipedestación ⁷. La región de mayor sensibilidad se encuentra en el tubérculo medial del calcáneo, arco medial y la inserción distal de la fáscia plantar ^7,8,12. El diagnóstico de la fascitis plantar se basa principalmente en la historia clínica del paciente y debe estar centrado en un examen físico completo ^4,13,14, pero los estudios por imágenes pueden ayudar a confirmar el diagnóstico de la fascitis, principalmente con los ultrasonidos^15,16. A la palpación presenta un punto-gatillo en la tuberosidad medial del calcáneo, relacionado con el origen de la fáscia plantar medial ¹¹. Se produce la presencia de puntos-gatillo en el gemelo interno y sóleo, lo que demuestra una relación con el síndrome de dolor miofascial ^5,17. Según lo demostrado por Imamura et al ¹⁷ los pacientes pueden tener también los puntos-gatillo miofasciales en el tibial posterior y flexor de los dedos ^5,17. Algunos autores han desarrollado protocolos de estiramiento para el tratamiento de la fascitis plantar con buenos resultados ^6,18-22. Además de estos protocolos de estiramiento, algunos autores describen el uso de ortesis como una intervención para reducir el dolor de la fascitis plantar ^20,23-26. El objetivo del presente estudio es evaluar la influencia de la desactivación de los puntos-gatillo de la pantorrilla en el síntomas de dolor en pacientes con fascitis plantar.

Material y métodos

Hipótesis
Las técnicas de osteopatía de desactivación de puntos-gatillo en los músculos de la pantorrilla en los pacientes con fascitis plantar producen reducción del dolor y mejor calidad de vida de estas personas.

Objetivos
El objetivo principal de esta investigación es determinar si el tratamiento con técnicas osteopáticas para desactivar los puntos-gatillo en la musculatura plantiflexora proporciona una reducción en la intensidad del dolor y mejor calidad de vida tras 4 sesiones semanales de tratamiento.

Diseño
Se realizó un diseño de estudio analítico experimental. La estrategia de enmascaramiento empleada es el simple ciego con evaluador cegado, aleatorio, controlado y longitudinal. Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado previo, explicando los beneficios, los posibles riesgos, el objetivo y la duración del tratamiento.

Pacientes
Para esta investigación fueron reclutados un total de 60 pacientes de cualquier sexo, diagnosticados con fascitis plantar, en espera por consulta en el Complexo Hospitalar Ouro Verde, Campinas, SP, Brasil, con edad comprendida entre 26 y 60 años (44,6 ± 10,3 años) que firmaron la hoja de consentimiento informado. A través de un programa de ordenador llamado Randon Generator for Microsoft Excel© (Ablebits, Homel, Belarus), los pacientes fueron aleatorizados y divididos en 2 grupos: 30 pacientes formaron el grupo control (23 mujeres y 7 varones), con una media de edad de 45,5 ± 9,84 años donde se realizaba un protocolo tradicional de estiramiento de los músculos de la pantorrilla, y 30 pacientes formaron el grupo experimental (22 mujeres y 8 varones), con una media de edad de 43,7 ± 10,83 años donde fue realizado un protocolo de inhibición de los puntos-gatillo de gemelo interno y sóleo, además de las técnicas neuromusculares para estos músculos.
Fueron incluidos en este estudio pacientes: a) con diagnóstico médico de fascitis plantar; b) con edad entre 18 y 60 años; c) que presenten dolor durante más de 4 semanas; d) que presenten puntos-gatillo en los músculos gemelo interno y soleo. Fueron excluidos todos los pacientes que mostrasen alguno de los siguientes criterios: a) embarazo; b) que se negaron a participar en el estudio; c) inyección de esteroides en los últimos 3 meses; d) diagnóstico conocido de tendinitis del calcáneo; e) diagnóstico conocido de tenosinovitis; f) diagnóstico conocido del síndrome del túnel del tarso; g) fracturas del calcáneo y de los miembros inferiores; h) enfermedades autoinmunes conocidas; i) uso de marcapaso;j) diagnóstico conocido de arritmias cardíacas; k) presión arterial inestable; l) neoplasias que afectan a las extremidades inferiores; m) tratamiento para la fascitis plantar en los últimos 2 meses ^17,22,27.

Evaluaciones
Para las evaluaciones del grado de dolor se utilizó un algómetro digital (modelo FPX 50, Wagner Instruments, Greenwich, USA).

Cuestionario de calidad de vida SF-36
El paciente fue informado sobre el cuestionario de calidad de vida SF-36 y antes de la primera sesión se sugirió que respondieran a este cuestionario ^23,28-31. El cuestionario SF-36 fue validado ^30,32, traducido al idioma portugués por Ciconelli et al ³¹, está compuesto de varios dominios con uno específico para el dolor. Este dominio se utiliza para comprobar la intensidad del dolor antes y después de la intervención. El SF-36 es un parámetro reproducible y válido para evaluar la calidad de vida de pacientes brasileños ^31,33.
Este cuestionario fue contestado por el paciente en el inicio del estudio y después de la última sesión.

Grado de dolor (escala visual analógica)
Debido a que es una evaluación sencilla de la percepción del dolor por el paciente y frecuente herramienta en investigación, hemos utilizado en nuestro estudio una escala visual analógica (EVA) de 10 cm para la medición del dolor antes y después de la intervención entre los grupos y estandarizado con un algómetro de presión a 3 kg/cm². La medición se realizó con el individuo en decúbito supino, donde realizamos el marcado de los puntos evaluados, en cada punto fue presionado el algómetro con 3 kg/cm² y entonces el paciente señaló en la EVA cómo fue su dolor en cada punto presionado. En la bibliografía ³⁴ se encontró un índice muy alto de fiabilidad intraevaluador (coeficiente de correlación intraclase [CCI]: 0,992-0,998) para la evaluación con una EVA.

Intervenciones
Para el grupo control se realizaron ejercicios de estiramiento de los músculos de la pantorrilla propuestos en la bibliografía actual ^{6,10,18,23,24,27}. Primero el paciente realizaba el autoestiramiento de los gemelos y sóleo, de pie contra la pared. Después de la serie de estiramientos el paciente se dirigía a una tabla de estiramientos para realizar el estiramiento del tríceps sural bilateralmente. También se realizó una simulación del tratamiento de puntos-gatillo y técnicas neuromusculares en este grupo, con la misma duración del tratamiento entre ambos grupos (1 y 2). Para el grupo 2 se realizaron las mismas técnicas del grupo 1, además de las técnicas de inhibición de puntos-gatillo del punto 1 de gemelo interno ^35-37 donde el paciente se colocó en decúbito prono, el osteópata realizó una presión en el punto-gatillo del gemelo interno y mantenía por 90 s una posición de comodidad del paciente, con la reducción del dolor entre el 70-80 %, y punto 1 del sóleo ^35,36 con el paciente en decúbito prono, el osteópata realizó una presión en el punto-gatillo del sóleo y mantenía por 90 s una posición de comodidad del paciente, con la reducción del dolor entre el (como se describe por Travel y Simons ³⁵). Además se realizó las técnicas neuromusculares de acuerdo con Chaitow ³⁸ para la musculatura plantiflexora.

Protocolo
Después de firmar el formulario de consentimiento informado, los criterios de selección para la inclusión y exclusión y la asignación al azar a uno de los grupos, el paciente fue remitido a continuación al inicio de las evaluaciones e intervenciones. El estudio se realizó de la siguiente manera: a) el paciente respondió al cuestionario de calidad de vida SF-36 sin la ayuda del evaluador;b) el evaluador realizó una presión de 3 kg/cm² en el punto-gatillo del gemelo interno, sóleo y la misma presión en la tuberosidad del calcáneo. Con esta presión aplicada, se le pidió al paciente que señalase el grado de dolor en cada punto; c) el investigador señaló a que grupo pertenecía el paciente y se iniciaba la serie de estiramientos; d) con el paciente en bipedestación realizó la serie de autoestiramiento del gemelos según la bibliografía ^6,18,24; e) con el paciente en bipedestación se realizó el autoestiramiento del músculo sóleo según la bibliografía ^6,18,24,39; f) el paciente se dirigía a una tabla de estiramientos para realizar el estiramiento del tríceps sural bilateralmente según Young y Radford ^18,24; g) si el paciente pertenece al grupo 1, sólo está posicionado en decúbito prono y el terapeuta realiza una técnica de simulación de la inhibición con flexión plantar y también son simulados las técnicas neuromusculares con el miembro inferior extendido con flexión dorsal del tobillo; h) si el paciente pertenecía al grupo 2, se aplicó la técnica de presión en los puntos-gatillo de los músculos gemelo interno y sóleo, además de la técnica neuromuscular en la pantorrilla.

Análisis estadístico
Para los cálculos estadísticos se utilizó el SPSS 16.0 (SPSS Inc., Chicago, III), donde se presentan los valores de la desviación media y/o desviación típica o intervalo de confianza (IC) del 95 %. Se aplicó el test de Kolmogorov-Smirnov para evaluar la distribución normal de los datos.
Para medir la prueba de esfericidad se utilizó el Mauchly. La prueba de Bonferroni para el análisispost-hoc se utilizó cuando fue necesario.
Se aplicó el modelo de ANOVA con el grupo (1 y 2), lateralidad (derecha e izquierda) y el sexo (masculino y femenino) con el factor inter e intraindividuales con el fin de analizar los efectos principales de la intervención sobre los resultados en el dominio dolor del cuestionario SF-36, scoredel SF-36 y EVA de la tuberosidad del calcáneo.

Resultados
Para el análisis del cuestionario de calidad de vida SF-36 se aplicó el modelo de ANOVA mixto de medidas repetidas con 4 factores. Interacción grupo-tiempo, interacción grupo-tiempo-lado. Se encontró un valor de p = 0,033 (p < 0,05) para la interacción grupo-tiempo, lo que demostró que hubo una mejoría estadísticamente significativa en el cuestionario SF-36 en comparación con el dolor antes y después del grupo experimental respecto al grupo control.
Hubo también un valor de p < 0,001 (p < 0,05) para el factor principal tiempo, lo que demuestra la eficacia de ambos protocolos de tratamiento (tabla 1; fig. 1).

Figura 1 Gráfico comparativo de la variable "dolor" del cuestionario de calidad de vida SF-36 intragrupo.

Para comprobar la fiabilidad de nuestras evaluaciones utilizando una EVA se realizó el CCI, con un grado de fiabilidad de 0,917 (CCI: 0,874-0,948).
Se encontró un valor de p = 0,006 (p < 0,05) para la tiempo x grupo x lado que demuestra que hubo una mejoría estadísticamente significativa en comparación con la escala antes y después de las intervenciones. Un análisis post-hoc mostró diferencias en todos los pares de medias (tabla 2; fig. 2).

Figura 2 Gráfico comparativo de la variable EVA de la tuberosidad del calcáneo intergrupos.

Discusión
En cuanto a la hipótesis de que las técnicas de osteopatía de desactivación de los puntos-gatillo de la musculatura de la pantorrilla mejoran el dolor del paciente, los resultados del estudio indican que esta reducción se produce sin el tratamiento de puntos-gatillos, aunque sumándolo el resultado es superior. Esta situación se corresponde con lo encontrado en la bibliografía ²³ que se obtuvieron mejoras en los resultados del cuestionario SF36 después de 12 semanas utilizando las ortesis nocturnas como tratamiento para la fascitis plantar.
No se encontró prevalencia en relación con el lado afectado en la muestra estudiada, pero en relación con el sexo, la prevalencia fue en las mujeres obesas, en similitud con la bibliografía estudiada^4,5,17,27.
Identificamos en nuestro estudio similitud con la fiabilidad presentado en la bibliografía ³⁴ por la excelente fiabilidad de evaluación mediante una EVA. En este estudio se encontró un CCI de 0,917 (IC del 95 %, 0,874-0,948) y es compatible con la literatura actual y presentada por la ausencia de diferencias entre las mediciones individuales.
En comparación con un trabajo con utilización de vendajes ⁴⁰, el estudio mostró un incremento medio en la evaluación de la tuberosidad medial del calcáneo entre la pre y la postintervención de 2,99 cm en la EVA, en comparación con 1,23 cm obtenidos con el uso de los vendajes.
En similitud con los resultados encontrados ³⁹ en los que concluía que el uso de ortesis prefabricadas en combinación con el estiramiento es más eficaz que simplemente ejercicios de estiramiento, en nuestro estudio se observó una diferencia estadísticamente significativa en el grupo experimental y el grupo que realizó sólo el estiramiento. Así como,en la literatura actual que algunos autores observaron una reducción en el dolor de la tuberosidad del 50 % después de 15 sesiones, en nuestro estudio encontramos similitud con estos datos con un 54,6 % de reducción en el dolor, pero con 4 sesiones.
En comparación con un estudio de manipulación quiropráctica ⁹ en pacientes sometidos a manipulación y estiramiento, encontramos similitud con los resultados encontrados en este estudio, diferencias estadísticamente significativas en el grupo experimental con respecto a la reducción de la graduación de la EVA en comparación con el grupo control.
Encontramos similitud con el trabajo de punción seca ¹⁷ para la reducción del dolor con diferencias estadísticas entre los grupos para el variable dolor en la tuberosidad del calcáneo. Hemos observado que la desactivación manual de los puntos-gatillo en la pantorrilla resultó tan eficaz como la punción seca.
Así, el tratamiento osteopático propuesto se presenta como una reducción más rápida y eficaz en el dolor en comparación con los tratamientos actuales propuestos en la bibliografía para los pacientes con fascitis plantar. Por materiales científicos escasos relacionados con el tratamiento de osteopatía para la fascitis plantar, este estudio apoya la evidencia científica, demostrando la eficacia de las técnicas de osteopatía en los síndromes de dolor miofasciales.
Para futuras investigaciones y para superar las limitaciones de nuestro estudio, proponemos: una muestra más amplia nos daría otras perspectivas acerca de otros factores importantes como el sexo o el lado afectado; un protocolo longitudinal más extenso puede facilitar más informaciones sobre la duración de las diferencias significativas halladas en este estudio tras intervenciones; evaluaciones inmediatas al tratamiento pueden proporcionar más informaciones sobre los efectos del protocolo experimental utilizado en este estudio.

Conclusiones
Las técnicas de desactivación de puntos-gatillo dentro de un protocolo de estiramientos en los pacientes con fascitis plantar reducen significativamente los síntomas de dolor comparadas con la aplicación aislada de estiramientos. Las técnicas osteopáticas de tratamiento de dolor miofascial se pueden aplicar en entidades clínicas conocidas, como la fascitis plantar.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Normas éticas
Se han seguido las recomendaciones de la Declaración de Helsinki sobre investigación clínica y la Declaración de Edimburgo del año 2000.

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Recibido el 05 de julio de 2010;
aceptado el 30 de noviembre de 2010

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Revisión sistemática del tratamiento manipulativo para el hombro doloroso

A systematic review of manipulative therapy for the treatment of shoulder pain

Mario Pribicevic ^a, Henry Pollard ^b, Rod Bonello ^b, Katie de Luca <sup>a

a</sup> Quiropráctico, medicina privada, Sydney NSW, Australia. Macquarie Injury Management Group, Macquarie University, Ryde NSW, Australia
^b Macquarie Injury Management Group, Macquarie University, Ryde NSW, Australia. Associate Professor, Macquarie University, Ryde NSW, Australia 

Palabras Clave

Hombro; Dolor; Quiropráctico; Manipulación musculosquelética; Fisioterapia; Síndrome de pinzamiento/ atrapamiento subacromial

Keywords

Shoulder; Pain; Chiropractic; Musculoskeletal manipulation; Physiotherapy; Subacromial impingement syndrome

Resumen

Objetivo: El objetivo de esta revisión sistemática es describir la evidencia para los métodos manipulativos de tratamiento del hombro doloroso y las técnicas de tratamiento quiropráctico usadas en los estudios médicos publicados. Método: Se efectuó una búsqueda de la bibliografía médica en las bases de datos MEDLINE, CINAHL, MANTIS, Cochrane Musculoskeletal Group Trials Register y Cochrane Controlled Trials Register. Los términos de búsqueda incluyeron chiropractic or manipulative therapy (tratamiento quiropráctico o manipulativo) y shoulder pain (hombro doloroso), impingement (pinzamiento/atrapamiento), rotator cuff (manguito de los rotadores), shoulder instability (inestabilidad del hombro), shoulder joint (articulación del hombro), treatment or rehabilitation exercises (tratamiento o ejercicios de rehabilitación). Se incluyeron las publicaciones si en el título contenían hombro doloroso o un diagnóstico clínico específico de síndrome del hombro doloroso, proporcionaban una descripción detallada de la intervención terapéutica característica de la profesión, tratamiento instaurado por un médico e incluyeron un análisis de las variables. Los criterios de exclusión incluyeron un diagnóstico de capsulitis adhesiva o dolor referido/patológico. Se revisaron los artículos y los ensayos clínicos se categorizaron a partir de la escala Evidence Database. Resultados: De un total de 913 publicaciones recuperadas, cumplían los criterios de inclusión y exclusión para la presente revisión 22 casos clínicos, 4 series de casos y 4 ensayos aleatorizados, controlados. Conclusiones: Los estudios publicados contienen 2 artículos cuya metodología es razonablemente sólida. La evidencia para el tratamiento quiropráctico se limita a una de bajo nivel en forma de casos clínicos y series de casos y un ensayo controlado a pequeña escala. Se necesita un mayor número de ensayos, bien diseñados, que investiguen el tratamiento quiropráctico multimodal del hombro doloroso.

Abstract

Objective: The purpose of this systematic review is to discuss the evidence for manipulative methods of management of shoulder pain and chiropractic management techniques used within the literature. Methods: A literature search of MEDLINE, CINAHL, MANTIS, the Cochrane Musculoskeletal Group trials register and the Cochrane Controlled Trials Register was conducted. Search terms included chiropractic or manipulative therapy and shoulder pain, impingement, rotator cuff, shoulder instability, shoulder joint, treatment or rehabilitation exercises. Publications were included if they contained shoulder pain or contained a specific clinical diagnosis of a shoulder pain syndrome in the title; a detailed description of the treatment intervention which was typical of the profession; treatment performed by a registered practitioner and outcome measures were included in the studies. Exclusion criteria included the diagnosis of adhesive capsultis or referred/pathological pain. The articles were reviewed and clinical trials ranked on the Physiotherapy Evidence Database scale. Results: From a total of 913 retrieved publications, 22 case reports, 4 case series and 4 randomized, controlled trials met the inclusion and exclusion criteria for this review. Conclusions: The literature contains 2 articles of reasonably sound methodology. The evidence for chiropractic management of shoulder pain is limited to low level evidence in the form of case reports and case series and 1 small controlled trial. There is a need for more well-designed, trials investigating multi-modal chiropractic management for shoulder pain.

Artículo

Introducción
En Australia, las presentaciones del hombro doloroso son la tercera causa musculosquelética abordada en medicina general¹. La definición clínica de los diversos problemas abarcados por el término hombro doloroso es controvertida y los criterios diagnósticos de definición de estos procesos no se aplican ni sistemática ni fiablemente. En función de esta diversidad es importante la selección de una definición única y razonable de hombro doloroso². Para los objetivos de esta revisión, el hombro doloroso se caracteriza por la presencia de dolor en la cara anterior, lateral o posterior del hombro, incluida la columna cervical inferior y la región del omóplato (fig. 1). Este tipo de definición se ha citado en los estudios publicados y se ha recomendado su utilización en los estudios epidemiológicos y clínicos relacionados con el hombro^3,4.

Figura 1 El hombro doloroso se caracteriza por la presencia de dolor en la cara anterior, lateral o posterior del hombro, incluida la columna cervical inferior y la región de la escápula.

La tendinopatía del manguito o cofia de los rotadores es la causa más frecuente de hombro doloroso, siendo el síndrome de atrapamiento subacromial (SAS) un diagnóstico habitual para pacientes cuya presentación es un hombro doloroso^1-3,5. Para el médico es importante diferenciar el SAS de otras entidades que tienen posibilidades de originar un hombro doloroso, como artrosis glenohumeral, tendinitis calcificante, inestabilidad, capsulitis adhesiva, lesiones de la articulación acromioclavicular, síntomas radiculares cervicales y neuropatías periféricas.
Inicialmente, el tratamiento primario del hombro doloroso y el SAS es conservador, abarcando un amplio espectro de medidas, que incluyen reposo, fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE y analgésicos), inyecciones intraarticulares de corticosteroides y fisioterapia. De acuerdo con las guías publicadas por el Colegio Holandés de Médicos Generales, para los pacientes que no responden con el suficiente grado a las medidas no quirúrgicas conservadoras puede ser necesaria una valoración ortopédica, con la posibilidad de una descompresión subacromial quirúrgica^6,7.
Cuando se consideran la profesión médica y la fisioterápica, hay un extenso número de estudios que investigan las diversas estrategias usadas por dichas profesiones en el tratamiento del hombro doloroso y los procesos relacionados^8-15. En los estudios clínicos publicados, la eficacia de la medicación e inyecciones intraarticulares de esteroides para el hombro doloroso sólo se ha demostrado a corto plazo, y pueden ser beneficiosas como tratamiento agresivo de primera línea¹⁶. En el ámbito de la fisioterapia, Koes et al¹⁷ describen que la estrategia clásica de tratamiento de los problemas musculares es el masaje, las modalidades de electroterapia y los ejercicios y, en la mayoría de dichas publicaciones, se usa esta estrategia^12-15.
En Estados Unidos, la fisioterapia todavía se considera la base del tratamiento de los procesos de la extremidad superior y el hombro, siendo el médico de cabecera el que establece el diagnóstico en más del 50% de pacientes, derivando aquellos con una tendinopatía del manguito de los rotadores al fisioterapeuta para su tratamiento1. No obstante, en una revisión Cochrane de publicación reciente de los ensayos clínicos sobre intervenciones de fisioterapia para el hombro doloroso, los autores subrayan las escasas evidencias disponibles para orientar dicho tratamiento, sobre todo debido a la calidad metodológica de los ensayos revisados, aunque hay algunas evidencias para diversas intervenciones¹⁸. Los autores afirman que se necesita una investigación adicional sobre los procesos específicos asociados a hombro doloroso, hombro doloroso con las combinaciones de tratamientos utilizados (intervenciones multimodales), y estudios que utilicen una metodología adecuada basada en los criterios Physiotherapy Evidence Database (PEDro)¹⁹ y Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT)²⁰.
En comparación, tradicionalmente, se considera que los quiroprácticos carecen de la experiencia y conocimientos necesarios para tratar los problemas del hombro, a pesar de estudiar estos conceptos como parte del plan de formación universitaria²¹. Con frecuencia se considera que, en conjunto, los quiroprácticos son médicos especialistas en la columna vertebral. Por desgracia, apenas se ha emprendido una investigación dirigida al tercer síntoma musculosquelético más prevalente en la consulta del quiropráctico, es decir, el hombro doloroso^22-24. Además, en una encuesta efectuada entre 192 quiroprácticos de Nueva Gales del Sur, Australia, se mencionó que el hombro doloroso o sus síntomas eran responsables del 12% del número total de visitas semanales a quiroprácticos²⁵. En este mismo estudio se demostró que el 83% de médicos emplean técnicas de tratamiento manipulativo de las articulaciones periféricas como adyuvantes del tratamiento manipulativo vertebral.
El ámbito del tratamiento quiropráctico tiene una sólida base musculosquelética que incorpora el tratamiento vertebral y articular de la extremidad superior en las presentaciones de hombro doloroso²². En los estudios publicados se identifica una potente correlación entre la disfunción vertebral cervicotorácica y las costillas adyacentes, por lo que la disminución de la movilidad se ha asociado positivamente con un hombro doloroso en el 84% de casos y los individuos con una disminución de la movilidad corren un triple riesgo de desarrollar un hombro doloroso^26,27. Crosbie et al²⁸ presentaron las interacciones del movimiento de los segmentos vertebrales y las articulaciones humeral y de la escápula. De acuerdo con los autores, una limitación del movimiento torácico se asocia con una restricción funcional del movimiento glenohumeral. Sobel et al²⁰ sugirieron la inclusión del tratamiento de las vértebras torácicas superiores, vértebras cervicales y articulaciones de las costillas adyacentes en el tratamiento de los pacientes con molestias del hombro, mientras que, en un artículo de publicación reciente, se demostró que la norma de predicción clínica del tratamiento de la unión cervicotorácica para el hombro doloroso es fiable³⁰. Es probable que el tratamiento de la región tanto vertebral como del hombro favorezca unos desenlaces satisfactorios del paciente más allá de los abordajes terapéuticos singulares.
El objetivo del presente artículo es revisar las evidencias para el tratamiento manipulativo y quiropráctico del hombro, y describir las características del tratamiento quiropráctico cuya eficacia se ha demostrado.

Método
Se inició una estrategia de búsqueda en 5 bases de datos electrónicas: MEDLINE (1985-hasta la actualidad), CINAHL (1985-hasta la actualidad), MANTIS (1985-hasta la actualidad), con búsquedas adicionales en el Cochrane Musculoskeletal Group Trials Register y el Cochrane Controlled Trials Register. Como parte de la estrategia de búsqueda se usaron las palabras clave siguientes: chiropractic AND shoulder pain quiropráctico Y hombro doloroso), manipulative therapy AND shoulder pain (tratamiento manipulativo Y hombro doloroso). También se efectuó una búsqueda de quiropráctica con los términos MeSH (medical subject headings) del hombro, que incluyeron diversas combinaciones de chiropractic/physiotherapy AND shoulder pain (quiropráctica/ fisioterapia Y hombro doloroso) OR impingement OR rotator cuff OR shoulder instability or shoulder joint OR treatment OR rehabilitation exercises (O atrapamiento O inestabilidad del manguito de los rotadores O la articulación del hombro O tratamiento O ejercicios de rehabilitación). Las búsquedas se limitaron a los artículos escritos en inglés y al resumen/título. Se efectuaron búsquedas manuales de la sección de bibliografía de cada artículo recuperado y de los libros de texto pertinentes para expandir potencialmente aún más el número de publicaciones recuperadas. Se examinaron y conservaron todas las publicaciones recuperadas pertinentes.
Se incluyeron las publicaciones de quiropráctica si contenían hombro doloroso o un diagnóstico clínico específico de síndrome del hombro doloroso, como síndrome de pinzamiento/atrapamiento, tendinitis, tendinosis, bursitis o inestabilidad del manguito de los rotadores; los estudios proporcionaban una descripción detallada de la intervención terapéutica instaurando los tratamientos un quiropráctico titulado; los tratamientos instaurados eran característicos de la quiropráctica, como estrategias de tejidos blandos, técnicas de electroterapia o manipulativas vertebrales, incluida la columna cervical, torácica y el hombro o en cualquier combinación; los estudios incluyeron un análisis de las variables; los tratamientos fueron instaurados exclusivamente por un quiropráctico. Los criterios de exclusión incluyeron un diagnóstico de capsulitis adhesiva, la derivación del paciente a partir de una patología cervical identificada o la presentación de un problema médico grave, como el cáncer, anomalías neurológicas definibles (hemiplejía, radiculopatía cervical, neuropatía periférica), o procesos asociados a lesiones óseas (osteoporosis, fracturas), o una enfermedad mental sustancial.
Para las publicaciones de estudios clínicos/fisioterapia se aplicaron los mismos criterios de inclusión y exclusión excepto que los tratamientos proveídos fueron instaurados por un médico quiropráctico o un fisioterapeuta. Sólo se incluyeron los estudios que describían una técnica de impulso de alta velocidad o manipulativa del hombro. En comparación con la manipulación o un procedimiento de impulso manipulativo, que utiliza una fuerza, palanca, dirección, amplitud y velocidad controladas y se dirige a articulaciones o regiones anatómicas específicas31, el tratamiento manual o las movilizaciones son movimientos pasivos lentos, cuyo objetivo es producir un deslizamiento. Las movilizaciones suelen completarse a una velocidad lenta, en general, con oscilaciones e incluso con una "sujeción" o estiramiento del paciente para producir un grado deseable de deformación de los tejidos conectivos de la articulación a tratar y un desplazamiento relativo de los huesos en cualquiera de ambos extremos de la articulación¹¹. En la presente revisión no se incluyeron los estudios que investigaban el efecto del tratamiento manual o las técnicas de movilización para el hombro doloroso y los síndromes clínicos de hombro doloroso.
Los 4 artículos que describían ensayos clínicos se revisaron y se puntuaron mediante la escala de criterios PEDRo, usada para categorizar la investigación con el objetivo de determinar la calidad de cada publicación¹⁹. Esta escala puntúa a partir de 11 criterios obteniendo una puntuación máxima de 10, considerándose excelente una de 9-10, buena una de 6-8, aceptable una de 4-5 y una ≤ 3 como falta de calidad metodológica. La escala PEDRo es una escala validada desarrollada mediante un consenso Delhi por Verhagen et al³².
Los estudios médicos publicados recientemente respaldan el uso de normas para describir los artículos científicos a través de revisiones sistemáticas³³. En esta revisión sistemática se aplicó la propuesta STARLITE, una sigla nemotécnica (STAndards for Reporting LITErature [criterios para describir las búsquedas de estudios publicados]) para definir las características de la búsqueda, demostrar una sólida metodología de investigación y respaldar el consenso de los criterios para describir las búsquedas de estudios médicos publicados. Aplicamos el formato a nuestra revisión de los estudios publicados, que puede examinarse en la tabla 1.

ResultadosA partir de la búsqueda de los estudios publicados se recuperó un total de 913 publicaciones, de las que 800 se descartaron de inmediato porque se consideraron poco pertinentes a esta revisión. También se eliminaron otras 79 porque no cumplían los criterios de selección y describían un procedimiento manual o de movilización como modalidad terapéutica activa, un procedimiento para hombro congelado o (capsulitis adhesiva) o contenían algunos de los criterios de exclusión en el resumen o título. Para el tratamiento quiropráctico del hombro doloroso se identificaron publicaciones aceptadas que incluían 22 casos clínicos^34-55 (tabla 2), 4 series de casos^56-59 (tabla 3) y un ensayo aleatorizado controlado (EAC) sobre tratamiento quiropráctico del hombro doloroso⁶³ (tabla 4). Para el tratamiento manipulativo del hombro doloroso (derivado de los estudios médicos y de fisioterapia publicados) se identificaron 3 EAC^60-62 (tabla 4). Los 4 EAC^60-63 se categorizaron usando la escala PEDRo y se les otorgó una puntuación de 10 (tabla 5).

Discusión
El presente artículo revisa la evidencia disponible para el tratamiento manipulativo del hombro doloroso derivada de las publicaciones médicas y de fisioterapia, y presenta la evidencia para la manipulación quiropráctica y otras estrategias terapéuticas habituales usadas en la profesión para el tratamiento de los síntomas relacionados con la disfunción del hombro.
De los estudios médicos y fisioterápicos publicados, 2 ensayos^60,61 recibieron una puntuación satisfactoria de calidad metodológica con una puntuación de 8 de 10 en la escala PEDRo, mientras que, para el tercer ensayo⁶², la puntuación de calidad metodológica sólo fue moderada (5 de 10). Los resultados de la revisión demostraron que se dispone de evidencias limitadas de la eficacia del tratamiento manipulativo de la disfunción de la cintura escapular, derivadas de 3 ensayos clínicos aleatorizados, controlados. Winters et al⁶⁰ concluyeron que la manipulación fue el tratamiento de elección para los procesos de la cintura escapular, mientras que los problemas sinoviales responden mejor a las inyecciones intraarticulares de corticosteroides. Aunque las intervenciones manipulativas redujeron los síntomas inicialmente y en los períodos de seguimiento, en un seguimiento del estudio original se concluyó, en función de 130 (76%) respuestas recibidas, que hubo diferencias significativas a largo plazo entre los diversos grupos de tratamiento, experimentando la mitad de los pacientes síntomas recurrentes⁶⁴. Los datos incluyeron un grado de sesgo de memoria y, en último término, deberían haberse registrado en un modo de vigilancia continuada. En 2002, algunos de los autores del ensayo clínico mencionado previamente publicaron el diseño para un nuevo estudio sobre manipulación, que denominaron Groningen Manipulation Study y formó parte del Dutch Shoulder Disability Study, un estudio pronóstico, exhaustivo de cohorte sobre problemas del hombro, con intervenciones aleatorizadas, controladas en las subcohortes. Durante los períodos de intervención y seguimiento, los estudios del ensayo real mostraron que la diferencia sistemática entre grupos de la gravedad del síntoma principal (hombro doloroso y discapacidad) y de la salud general favoreció al grupo que recibió un tratamiento manipulativo adicional⁶¹. Savolainen et al⁶² concluyeron que el curso natural de la cervicalgia o del hombro doloroso parece ser benigno, ya que el dolor disminuyó tanto en el grupo que abandonó el estudio como en el grupo experimental y de control. Aunque se identificó una eficacia de ambos tratamientos, el efecto de las 4 manipulaciones fue más favorable; no obstante, los hallazgos de este ensayo han de interpretarse con precaución, ya que se asocia a diversos problemas metodológicos.
Aunque 2 de los ensayos eran de elevada calidad metodológica^60,61, desde un punto de vista clínico eran demasiado heterogéneos con respecto a las características de los pacientes, tratamientos de control y cointervenciones. Fue difícil determinar la eficacia real del procedimiento manipulativo exclusivo porque las intervenciones que incluyeron otros métodos de tratamiento conservador del hombro doloroso confundieron el tratamiento. Los participantes en ambos ensayos que recibieron tratamiento manipulativo para procesos de la cintura escapular también recibieron tratamiento médico en forma de medicación. Posiblemente, un método alternativo para un futuro estudio podría ser la inclusión de 2 grupos de intervención, donde uno recibiera tratamiento manipulativo y el otro grupo un tratamiento de control (placebo), es decir, un EAC y comparativo.
Esta revisión también confirma la falta de uniformidad en la definición, valoración y documentación de los síntomas asociados a disfunción de la cintura escapular, ya que los estudios que demuestran una información limitada sobre los detalles de la exploración clínica utilizan una patología clínica mal definida (subjetivamente). Es posible mejorar los hallazgos de las publicaciones con el uso de variables funcionales válidas y fiables como la Constant Murley Score⁶⁶, el Shoulder Pain and Disability Index^67-69, la Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand^69-71, la Oxford Shoulder Score⁶⁹ y el Shoulder Disability Questionnaire⁶⁹ para valorar la progresión de los pacientes, al igual que criterios de referencia para una comparación, como la resonancia magnética.
En la presente revisión se describe un ensayo clínico aleatorizado, controlado a pequeña escala (nivel de evidencia II) derivado de los estudios clínicos publicados sobre quiropráctica⁶³. La calidad metodológica de la publicación valorada en la escala PEDRo fue satisfactoria (6/10); no obstante, el ensayo adoleció de diversas limitaciones metodológicas. Aunque los participantes en el estudio se presentaron con un diagnóstico clínico de síndrome de atrapamiento, el uso de una técnica de imagen para establecer el diagnóstico habría fortalecido el diagnóstico y los criterios de inclusión. El tamaño de la muestra fue reducido con un seguimiento de los datos sólo durante un período breve (1 mes). Además, el progreso de los pacientes podría monitorizarse de un modo más objetivo con el uso de variables funcionales validadas. Para determinar la eficacia real de la quiropráctica en el hombro doloroso es preciso iniciar una investigación adicional de calidad utilizando protocolos que aborden estos problemas. El presente estudio proporciona evidencias limitadas sólo para el uso a corto plazo del tratamiento manipulativo del hombro doloroso en pacientes que presentan síntomas asociados a un SAS.
En la revisión también se han presentado las publicaciones quiroprácticas que describen un protocolo de tratamiento para diversos síndromes específicos de hombro doloroso, incluidas 22 publicaciones de casos clínicos^34-55 (nivel de evidencia V) y 4 publicaciones de series de casos^56-59 (nivel de evidencia IV). Las publicaciones demostraron desenlaces favorables para todos los pacientes tratados con diversas estrategias quiroprácticas que incorporaban un abordaje multimodal del tratamiento por lo que respecta a la reducción/eliminación de los niveles de dolor, restablecimiento de la amplitud del movimiento de la articulación del hombro, recuperación del grado de actividad previo al tratamiento, incluida la laboral y la deportiva. En sus conclusiones, la mayoría de autores menciona la necesidad de una mayor investigación y recomienda estudios de mayor nivel en forma de ensayos clínicos. No obstante, a pesar de los desenlaces positivos presentados, no pueden extraerse conclusiones firmes debido a una serie de limitaciones incluida la falta de un control, el sesgo potencial (médico), que los resultados del tratamiento se deban al azar o al tiempo, y la falta de generalizabilidad a una población más amplia⁷².
A pesar de que el nivel de evidencia es bajo, los hallazgos de la presente revisión sugieren la utilidad de la quiropráctica y su posible beneficio en el tratamiento de los síndromes habituales de hombro doloroso. Se han examinado minuciosamente las publicaciones recuperadas en busca de los tratamientos proveídos y, a partir de la evidencia, pueden extraerse conclusiones de que los desenlaces del paciente individual no se basan exclusivamente en un abordaje terapéutico. Todas las intervenciones descritas incorporan una multitud de tratamientos y, por esta razón, una estrategia terapéutica característica del hombro doloroso incluye un tratamiento quiropráctico multimodal.
En 2004, Pribicevic et al describieron por primera vez en los estudios quiroprácticos publicados el tratamiento multi-modal para el hombro doloroso³⁸ y expandieron su descripción en 2005⁵⁶. El tratamiento multimodal típico del síndrome del hombro doloroso incluye los principios básicos de la anamnesis del paciente junto con una exploración ortopédica, con el empleo de procedimientos diagnósticos adyuvantes, como la derivación para radiología diagnóstica y ecografía en función de la presentación clínica del paciente. El tratamiento multimodal abarca una asistencia tanto activa como pasiva de los síntomas del paciente para abordar: en primer lugar, el estadio agudo/subagudo de la presentación del paciente, tratamiento de la inflamación y el dolor; en segundo lugar, la fase de rehabilitación dirigida primariamente a restablecer el funcionamiento biomecánico normal; y, por último, la fase de prevención de lesiones. Cuando trata un hombro doloroso, el quiropráctico multi-modal utiliza un elevado número de modalidades que incluyen: técnicas de tejidos blandos (técnicas de fricción transversa, energía muscular o de liberación activa/pasiva, compresión isquémica), modalidades de fisioterapia (crioterapia, termoterapia, interferencial, ultrasonidos, fonoforesis), ejercicios de rehabilitación, banda de ejercicio [Thera-Band^®], reentrenamiento postural), técnicas de movilización, procedimientos manipulativos (alta velocidad y baja amplitud) no sólo de la columna vertebral sino de las articulaciones periféricas, al igual que consejos nutricionales y sobre suplementos.
A partir de los estudios publicados parece ser que la estrategia terapéutica multimodal no es un abordaje genérico o de recetario sino específica del proceso y dictada no sólo por la sintomatología sino por un examen holístico del funcionamiento biomecánico. El tratamiento multimodal es específico en cada paciente y, con frecuencia, incorpora un equipo de asistencia sanitaria, cuando está indicado, como fuente de opinión profesional o de consejos terapéuticos y derivación. Aunque la presente revisión no incluyó las movilizaciones como criterios de inclusión en los estudios publicados de quiropráctica, teniendo en cuenta sólo los tipos manipulativos, es preciso destacar que las técnicas de movilización de baja velocidad se utilizan dentro del ámbito de la profesión quiropráctica en esta estrategia específica de cada paciente.
En 2007, Hoskins et al también describieron el tratamiento quiropráctico multimodal haciendo hincapié en la quiropráctica deportiva⁷³. En una revisión reciente de las intervenciones quiroprácticas para las disfunciones de la extremidad inferior, los autores concluyen afirmando: "El tratamiento quiropráctico de las disfunciones de la extremidad inferior parece ser característicamente de naturaleza multi-modal incorporando diversas estrategias terapéuticas manuales y/u otras modalidades dirigidas a las consideraciones cinéticas y cinemáticas locales y no locales"⁷⁴. Recientemente se ha publicado una revisión similar sobre el efecto del tratamiento quiropráctico para las disfunciones de la extremidad superior²². La presente revisión respalda los hallazgos de estas revisiones y, en conjunto, probablemente constituyen la mejor evidencia de tratamiento del hombro doloroso por parte de los quiroprácticos.

Limitaciones
Una de las limitaciones del presente estudio es la definición genérica del término hombro doloroso. Hay un elevado número de estudios publicados sobre diagnóstico y tratamiento de síndrome de hombro doloroso. Nuestro objetivo fue utilizar esta terminología de base amplia para esta discusión en lo que se refiere a incluir las publicaciones tanto médicas como quiroprácticas. En particular empleamos términos de búsqueda de procesos específicos del hombro para excluir las publicaciones inespecíficas, lo que dio lugar a una revisión detallada de los estudios publicados que abarcaban síndromes específicos y estrategias terapéuticas del hombro doloroso.

Conclusiones
La presente revisión de los estudios publicados destaca los métodos manipulativos de tratamiento del hombro doloroso. Aunque los estudios médicos y de fisioterapia publicados contienen algunos ensayos clínicos, sólo en 2 de los artículos se ha utilizado una metodología razonablemente sólida y ninguno incorporó un grupo de control tratado con placebo. La evidencia para el tratamiento quiropráctico del hombro doloroso se limita a una de bajo nivel en forma de casos clínicos y series de casos, y un ensayo controlado de calidad aceptable sobre el uso a corto plazo del tratamiento manipulativo en el SAS. El factor más destacado de las publicaciones quiroprácticas es el uso de un abordaje multimodal. Los resultados de las publicaciones presentan un punto de partida para el diseño de la futura investigación focalizada, en forma de EAC, que investigue un diagnóstico clínico, comparando una modalidad particular con un grupo de control. Estos ensayos contribuirán a establecer las evidencias para favorecer una mejor comprensión de las estrategias terapéuticas quiroprácticas y la credibilidad de sus intervenciones para el hombro doloroso.

Aplicaciones prácticas
— El tratamiento primario del hombro doloroso inicialmente es conservador, abarcando un amplio espectro de técnicas que incluyen reposo, fármacos AINE, inyecciones intraarticulares de corticosteroides y fisioterapia.
— Aunque la fisioterapia sigue considerándose la base del tratamiento del hombro doloroso, el ámbito de la quiropráctica tiene una sólida base musculosquelética que incorpora la columna vertebral y la articulación de la extremidad superior en el tratamiento del hombro doloroso.

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Recibido el 16 de abril de 2010;
aceptado el 6 de julio de 2010

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