Producción científica de esclerosis múltiple y su evolución en la última década

Scientific production of multiple sclerosis and its evolution in the last decade

C Igual Camacho ^a, B Díaz Díaz <sup>b

a</sup> Escuela de Fisioterapia, Universidad de Valencia, España
^b Departamento de Fisioterapia, Universidad de Valencia, España

Palabras Clave

Fisioterapia; Bases de datos; Esclerosis múltiple

Keywords

Physiotherapy; Data bases; Multiple Sclerosis

Resumen

Objetivo: el objetivo de este trabajo es relacionar la producción científica acerca de la esclerosis múltiple con la evolución de conocimientos sobre esta enfermedad y comprobar el impacto causado por la misma en la sociedad en los años de mayor producción científica. Material y método: para esto hemos seleccionado tres bases de datos siguiendo criterios de cobertura temporal y espacial y se han buscado artículos que trataran la esclerosis múltiple en la última década. También se buscan noticias sobre la enfermedad en dos periódicos nacionales de conocida relevancia: El País y El Mundo. Resultados: se obtienen resultados diversos según los años analizados y una época de mayor número de artículos relacionados con la enfermedad que coincide en producción científica y en impacto en la sociedad. Conclusiones: como conclusión principal se extrae que los artículos dedicados a la esclerosis múltiple han ido aumentando considerablemente en la última década y que existe un aumento destacable en el año 2000, coincidiendo con importantes descubrimientos científicos sobre el sistema inmunológico. © 2008 Asociación Española de Fisioterapéutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

Artículo

Introducción
En el presente trabajo se analiza la producción científica correspondiente a los trabajos de investigación publicados por los investigadores durante el periodo 1994-2003, en revistas científico-técnicas editadas en España acerca de la esclerosis múltiple. El desconocimiento de la enfermedad puede estar relacionado con la producción científica al respecto a lo largo de este periodo.
Las razones por las que se ha elegido este tema se basan en la frecuencia con la que un paciente con esta enfermedad llega a los hospitales -cada año, 800 españoles comienzan con síntomas de la enfermedad¹-, y la etiología desconocida que hoy en día se le atribuye a esta enfermedad, pudiendo estar ésta relacionada con la cantidad de producción española al respecto.
El objetivo de este trabajo es analizar la evolución del conocimiento de la enfermedad en las revistas científicas españolas en el ámbito de las ciencias experimentales y médicas en la década anteriormente citada, desde el punto de vista de lo que podríamos llamar su atractivo ante la comunidad nacional de investigadores, para determinar, mediante las revistas científicas como reflejo, los avances al respecto de esta enfermedad en los últimos años. Para ello se estudian los cambios que ha experimentado el tratamiento de la esclerosis múltiple en el curso de los citados 10 años.
La hipótesis es que en esta década, a partir de los nuevos conocimientos adquiridos del sistema inmunológico^2 - 6 y su influencia en el tratamiento de la esclerosis múltiple⁷,ha aumentado la producción científica española de esta enfermedad.
Actualmente son las revistas científicas el canal más importante de comunicación formal de los nuevos conocimientos que se generan y constituyen el método convencional de hacer públicos los descubrimientos, los nuevos métodos e incluso las nuevas hipótesis.
La divulgación y el periodismo científico son un elemento esencial para el buen funcionamiento científico⁸. De aquí la relación entre los avances de los conocimientos sobre un tema y su publicación al respecto.
Existen en la actualidad diversos estudios de la producción científica tanto de la producida por las Universidades⁹ como la producida en todo el territorio español, resultados de análisis completos de la producción científica española en bases de datos¹⁰, reflejando éstos la importancia de las bases de datos actuales para la obtención de información científica en Fisioterapia como en cualquier otra área de Ciencias de la Salud. Estos estudios proporcionan una valiosa información acerca de los resultados de la investigación⁹.
Se sabe que el resultado último de la investigación científica es la producción de nuevos conocimientos, cuya difusión constituye un proceso imprescindible para que se alcance su finalidad más importante: el progreso de la Ciencia. Y son estos conocimientos acerca de la esclerosis múltiple los que han centrado nuestra investigación.
La esclerosis múltiple es una enfermedad imprevisible del sistema nervioso central: cerebro, cerebelo, tronco encefálico y médula espinal¹¹. Puede variar entre relativamente benigna y algo incapacitante hasta devastadora, a medida que se perturba la comunicación entre el cerebro y otras partes del cuerpo.
La gran mayoría de los pacientes se ven ligeramente afectados, pero, en los casos peores de esclerosis múltiple, una persona puede desarrollar incapacidad para escribir, hablar o caminar.
Durante un ataque de esclerosis múltiple se produce inflamación en áreas de la materia blanca del sistema nervioso central en partes distribuidas al azar llamadas placas. A este proceso le sigue la destrucción de la mielina.
La enfermedad puede comenzar a cualquier edad, siendo rara antes de los 10 y después de los 60 años; suele presentarse entre los 25 y los 30 años¹². El diagnóstico frecuentemente tarda en hacerse.
Los científicos han aprendido mucho acerca de la esclerosis múltiple en años recientes; aun así, su causa sigue siendo difícil de dilucidar. Muchos investigadores creen que la esclerosis múltiple es una enfermedad del sistema autoinmunológico, en la que el cuerpo, mediante su sistema inmunológico, lanza un ataque defensivo contra sus propios tejidos. En el caso de la esclerosis múltiple, la mielina aisladora de los nervios es sometida al ataque por el sistema inmunológico. Dichos ataques pueden estar vinculados a un elemento ambiental desconocido, quizás un virus.
La esclerosis múltiple se manifiesta primero como una serie de ataques seguidos de remisiones totales o parciales a medida que se reducen misteriosamente los síntomas, sólo para volver posteriormente, después de un periodo de estabilidad.
Por ahora no existe una cura de la esclerosis múltiple. Hay tratamientos experimentales.
Material y método
En este estudio se analiza la presencia de artículos acerca de la esclerosis múltiple en revistas científicas de Ciencias de la Salud editadas en España y países de habla hispana. Para ello se ha consultado en las páginas web de tres bases de datos, una española y dos internacionales, que citaremos en este apartado, más adelante.
Material
Se ha utilizado un variado fondo documental relacionado básicamente con tres temas:
- Monografías de la esclerosis múltiple para conocer características básicas de dicha enfermedad.
- Bibliografía acerca de las revistas científicas y su evolución.
- Publicaciones y documentos extraídos de Internet acerca de las características de cada una de las bases de datos utilizadas.
Por último, se acude a las hemerotecas de El Mundo y El País para conocer las noticias relacionadas con el tema entre los años 1994 y 2003.
En primer lugar se realiza la selección de bases de datos entre las que, por su cobertura temática, se incluye la materia objeto de estudio. Ante la cantidad de bases de datos relacionadas con el ámbito de la Medicina, hemos visto la necesidad de realizar una segunda selección entre todas ellas, y esta vez el criterio de selección se ha regido por la cobertura temporal y espacial de dichas bases de datos. Algunas bases de datos consultadas se inician en años posteriores a los seleccionados para realizar el estudio, con lo que son descartadas. Otras no indexan artículos en español y son también descartadas por ello. Utilizamos como último paso en el sistema de selección la claridad en la interfaz de su página web. Las bases de datos que obtenemos como resultado de esta selección, y que por tanto son lasque se han utilizado para realizar el estudio, son: Índice Médico Español (IME)¹³, MedLine ¹⁴ y Web of Science¹⁵.
Se ha consultado también prensa nacional (El Mundo y El País) para comprobar el tratamiento social que se le ha dado a la enfermedad a lo largo de estos 10 años.
Método
La realización de este trabajo se ha precedido de una búsqueda en la revista Fisioterapia de los artículos dedicados a esclerosis múltiple en la década que nos ocupa, para comprobar la existencia o no de algún estudio similar al presente, que reflejara la producción científica de la enfermedad por la búsqueda en bases de datos de Ciencias de la Salud.
Posteriormente se ha realizado la búsqueda de los artículos sobre esclerosis múltiple publicados en el periodo 1994-2003, que están recogidos en las citadas bases de datos, mediante sus páginas web^13 -15.
Esta década ha sido seleccionada porque se pretendía hacer un estudio de la producción española y latinoamericana referente a esta enfermedad teniendo en cuenta los importantes avances en el sistema inmunológico sucedidos en la misma^2 - 6.
Para la elaboración de este trabajo se ha realizado un listado de todas las consultas realizadas en cada una de las bases de datos seleccionadas y se ha determinado el porcentaje de artículos sobre esclerosis múltiple por año y por base de datos.
Manteniendo como referencia los resultados de las publicaciones periódicas de habla hispana sobre la esclerosis múltiple entre 1994 y 2003, se comparan los resultados obtenidos en las tres bases de datos que nos ocupan. La relación de artículos publicados en relación con la esclerosis múltiple cada año fue obtenida por cada base de datos directamente. Por cada año se indicaron los artículos publicados. Los artículos han sido expuestos en los 10 años en cada base de datos.
Estos datos han sido introducidos en una página de Excel para su tratamiento, distribución en porcentajes y muestra de gráficos, que se muestran en el siguiente apartado.
Resultados
La búsqueda realizada en la revista Fisioterapia de los artículos dedicados a esclerosis múltiple en la década que nos ocupa nos da como resultado 6 documentos^16 - 21 que tratan la enfermedad. Sin embargo no se ha encontrado ningún artículo similar a este, que reflejara la producción científica de la enfermedad por la búsqueda en bases de datos de Ciencias de la Salud.
Los resultados obtenidos de las búsquedas en las bases de datos IME, MedLine y Web of Science se presentan exponiendo el número de artículos por año (tabla 1). Se observan resultados dispares según el año. La mayor repercusión de la esclerosis múltiple en las revistas científicas españolas se da en los años 1999 y 2000, al contrario que en los primeros años, en los que los resultados son notablemente inferiores. Se observa que estos resultados, tanto de mayor como de menor repercusión según el año, coinciden en las tres bases de datos. Los resultados muestran procesos de crecimiento de la capacidad productiva hasta el año 2000.

Se puede ver con mayor claridad el impacto de la esclerosis múltiple por año en cada una de las bases de datos (fig. 1). Asimismo podemos observar esa repercusión en porcentajes según cada base de datos. En la Web of Science, el mayor porcentaje de artículos relacionados con la esclerosis múltiple aparece en el año 2000, un 20% (fig. 2). El menor porcentaje lo observamos en los años 1994 y 1995 con tan sólo un 1% de artículos relativos a la enfermedad.

Figura 1 Comparativa de artículos de esclerosis múltiple por año en cada base de datos.

Figura 2 Porcentaje de artículos de esclerosis múltiple encontrados cada año estudiado en la Web of Science.

Del mismo modo (fig. 3) se observa que en MedLine obtenemos un mayor porcentaje también en el año 2000, un 16%. Asimismo el menor porcentaje lo vuelve a marcar el año 1994, con tan sólo un 4% de artículos de esclerosis múltiple.

Figura 3 Porcentaje de artículos de esclerosis múltiple encontrados cada año estudiado en MedLine.

Por el contrario, en el IME (fig. 4) se observa el mayor número de artículos en el año 1999 (17%), pero con muy poca diferencia con respecto al porcentaje del año 2000 (16%). El porcentaje más bajo está en los años 1994, 1995 y 1996, con un 4% cada uno.

Figura 4 Porcentaje de artículos de esclerosis múltiple encontrados cada año estudiado en elÍndice Médico Español (IME).

Nos parece relevante citar que los artículos que se obtienen de las búsquedas realizadas pertenecen con mayor frecuencia a las revistas Medicina Clínica , Neurología , Revista Clínica Española y Revista de Neurología .
El impacto en la sociedad de la esclerosis múltiple queda reflejado por una muestra de dos periódicos nacionales (tabla 2). Así, tenemos que el año en el que aparecen mayor número de noticias relacionadas con la esclerosis múltiple en el periódico El País es el 2001 (308 artículos) y en El Mundo el 2002 (135 artículos). El año en que menos noticias aparecieron en El País sobre esclerosis múltiple fue 1994 (108 artículos) y en El Mundo fueron 1994 y 1995 (no se encuentra ningún artículo de esta temática estos dos años).

Tabla 2 Resultado de número de artículos de esclerosis múltiple encontrados en la década estudiada en los periódicos El País y El Mundo

Comparativamente se observa que las referencias son notablemente menores en el periódico El Mundo (fig. 5).

Figura 5 Comparativa del número de artículos de esclerosis múltiple encontrados cada año estudiado en los periódicos El País y El Mundo.

Discusión y conclusiones
Puesto que hay un aumento evidente de artículos relacionados con la esclerosis múltiple entre los años 1994 y 2000, se observa que la hipótesis planteada se cumple, ya que en la última década ha aumentado la producción científica con respecto a la esclerosis múltiple debido a los nuevos conocimientos del sistema inmunológico adquiridos.
También se observa que en el 2001 el impacto social de la esclerosis múltiple es importante, quedando reflejado en la tabla de comparación de resultados de la prensa. Resulta evidente el diferente tratamiento que se da al tema de la esclerosis múltiple en los dos periódicos.
Los artículos que se obtienen de las búsquedas realizadas y que sirven como referencia pertenecen con mayor frecuencia a un determinado grupo de revistas científicas. En la Web of Science se observa, como revistas españolas más citadas en relación con la esclerosis múltiple, las de: Medicina Clínica , Neurología , Revista Clínica Española y Revista de Neurología .
Como indicación para futuras investigaciones cabría decir que este método puede ser empleado con otra enfermedad para saber su interés en la comunidad científica y si esto está relacionado con los posibles avances al respecto.

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Recibido el 28 de noviembre de 2006; aceptado el 16 de noviembre de 2007

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Interés del tratamiento osteopático en la enfermedad de De Quervain. A propósito de un caso

Interest of the osteopathic treatment in ''De Quervain'' disease. A case report

E Abril Belchí ^a, J Martínez Cañadas <sup>a

a</sup> Centro de Salud El Palmar, El Palmar, Murcia, España

Palabras Clave

Fisioterapia; Enfermedad de De Quervain; Osteopatía

Keywords

Physiotherapy; De Quervain Disease; Osteopathy

Resumen

Diseño: estudio de casos. Objetivos: describir la aplicación de técnicas osteopáticas en el tratamiento fisioterápico en un caso de enfermedad de De Quervain. Paciente y método: mujer de 29 años que presenta enfermedad de De Quervain bilateral de 8 meses de evolución. La paciente refería dolor constante de intensidad 7/10 en escala visual analógica (EVA). La movilidad estaba conservada. El balance muscular era doloroso para la extensión y abducción del pulgar y la prueba Filkenstein positiva bilateral. Los tests osteopáticos mostraron lesión de la cabeza radial en anterioridad en el codo derecho y en posterioridad en el izquierdo. El tratamiento consistió en iontoforesis con diclofenaco, ejercicios activos y tratamiento manual de elastificación de los músculos afectados. A partir de la quinta sesión se incluyeron técnicas osteopáticas de ambos codos, que consistieron en bombeos, técnicas articulatorias y manipulación. Resultados: tras 8 sesiones de tratamiento se alcanzó una importante reducción del dolor (2/10 en EVA) y normalización de la exploración. Conclusiones: la aplicación de un tratamiento fisioterapéutico consistente en iontoforesis, tratamiento manual, ejercicios de flexibilización durante 4 sesiones, seguido de 4 sesiones en las que se realiza además tratamiento con técnicas osteopáticas consistentes en bombeos, técnicas articulatorias y manipulación, ha demostrado, en este caso clínico, ser de gran utilidad en la resolución de los síntomas de la paciente. Dados los escasos efectos secundarios de este tratamiento, pensamos que podría plantearse como una opción terapéutica previa al tratamiento quirúrgico. © 2008 Asociación Española de Fisioterapéutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

Artículo

Introducción
La enfermedad de De Quervain se define como una tenosinovitis estenosante de los tendones del abductor largo y extensor corto del pulgar¹. Su incidencia es 8-10 veces superior en las mujeres². La etiología de esta afección, descrita en 1895 por un médico suizo, continúa siendo incierta, aunque se citan irregularidades anatómicas en la estiloides radial o tendones y los movimientos repetitivos de inclinación cubital y radial de la muñeca³, aunque recientemente se ha relacionado con el embarazo y posparto².Clínicamente se encuentra tumefacción en la vaina común de los tendones mencionados y dolor en borde radial de la muñeca, que se exacerba a la presión, los movimientos resistidos y la distensión inducida mediante la maniobra de Finkelstein^4 - 6. El tratamiento suele consistir en reposo articular asociado a antiinflamatorios, infiltración local de corticoides o liberación quirúrgica de los tendones afectados³. Habitualmente la fisioterapia suele reservarse para los fracasos del tratamiento quirúrgico, aunque en ocasiones tenemos la posibilidad de intervenir antes, como en el caso que presentamos.
Paciente y procedimiento de exploración-evaluación
Tests y pruebas realizadas
Medida del dolor Para cuantificar la intensidad del dolor mediante escala visual analógica (EVA)⁷, utilizamos una regla de 10 cm de longitud en cuyo extremo izquierdo se lee ''ausencia de dolor'' y en el derecho ''dolor insoportable''. La regla dispone de un cursor que el paciente puede situar en cualquier punto de la regla entre estos dos extremos. Solicitamos al paciente que sitúe el cursor en el punto de la escala que refleje la intensidad de su dolor en ese momento. La regla viene numerada en la parte que no es visible al paciente entre 0 y 10. Tomaremos el valor en que el paciente haya situado el cursor.
Valoración articular de la muñeca Empleamos un goniómetro. La evaluación se realiza con la paciente en sedestación, el miembro superior sobre la mesa de examen y el codo flexionado. Para la flexión y extensión colocamos el antebrazo en supinación fijado por el fisioterapeuta contra el plano de la mesa, con la otra mano tomamos la cara posterior de los metacarpianos asistimos la flexión máxima o bien la cara anterior para asistir la extensión. Las inclinaciones se valoran con el antebrazo en pronación. Para la supinación y la pronación tomamos como referencia el ángulo formado entre el plano sagital de la mano y el plano de la mesa de examen⁸.
Valoración muscular
Paciente en sedestación, con el antebrazo en flexión, con la mano izquierda fijamos el segmento proximal de la articulación solicitada y con la derecha resistimos el movimiento evaluado. Testamos la flexión, extensión de muñeca, flexión global y extensión de los dedos y la extensión y abducción del pulgar. El resultado se da en la escala habitual del test muscular, 0 a 5⁹.
Prueba de Finkelstein Pedimos a la paciente que flexione los dedos sobre el pulgar, colocado en oposición a la base del quinto dedo. En esta posición imprimimos pasivamente un movimiento de desviación cubital de la muñeca, provocando un estiramiento de los extensores y el abductor del pulgar^4 - 6; la prueba es positiva si se reproduce el dolor y confirma la existencia de enfermedad de De Quervain.
Diagnóstico diferencial El dolor en la muñeca podría también tener un origen radicular, deberse a un síndrome del desfiladero torácico o bien a un síndrome del túnel carpiano. Para descartar estas hipótesis realizamos las siguientes pruebas.
Prueba de Phalen Mantenemos la muñeca del paciente en posición de flexión máxima durante al menos 1 minuto^4,5. Si se producen parestesias en los dedos nos indica que existe compresión del nervio mediano en el túnel carpiano (síndrome del túnel carpiano).
Signo de Tinel Su presencia confirma el diagnóstico de síndrome del túnel carpiano. El procedimiento consiste en percutir con el índice o el martillo de reflejos sobre el nervio mediano a su paso por el ligamento carpiano palmar. La prueba es positiva si se reproducen las parestesias y el dolor^4,5.
Prueba de Spurling Con el paciente en sedestación le pedimos una extensión y lateroflexión de la cabeza. Presionamos la cabeza del paciente hacia abajo^4,5,10. La prueba es positiva si se irradia dolor hacia el brazo homolateral e indica compresión de una raíz nerviosa.
Test de Adson Esta prueba nos permite valorar si existe compresión del plexo braquial y la arteria subclavia por tensión de los escalenos o por presencia de una costilla cervical. Localizamos el pulso radial del paciente, sin perderlo realizamos un movimiento de extensión, abducción y rotación externa del brazo del paciente. A continuación pedimos a este que realice una inspiración profunda y que gire la cabeza hacia el brazo testado. Se considera positiva si se oblitera el pulso radial^5,11.
Pruebas osteopáticas Movilidad de la cabeza radial Paciente en sedestación con el codo flexionado a 90 1 yel antebrazo en supinación, el fisioterapeuta se coloca lateralmente al paciente fijando con una mano el cúbito. Con la mano libre se imprime una fuerza en anterioridad o posterioridad y se valora el desplazamiento realizado por la cabeza radial^12 - 14 (fig. 1).

Figura 1 Valoración de la movilidad de la articulación radiocubital superior.

Movilidad de la articulación radiocubital inferior Paciente en decúbito supino con el codo flexionado a 90 1 ,el brazo reposado sobre la camilla. El fisioterapeuta se coloca lateralmente al paciente y mediante una pinza dígito-pulgar fija la extremidad distal del cúbito con una mano y la del radio con la otra. Mientras una mano fija la otra realiza la prueba de movilidad. Se valora la articulación en supinación, posición neutra y pronación^12 - 14.
Movilidad de las articulaciones radiocarpiana, mediocarpiana y carpometacarpiana Paciente en decúbito supino con el codo flexionado a 90 1 ,el brazo reposado sobre la camilla. El fisioterapeuta se coloca lateralmente al paciente y con una mano solidariza y fija el segmento proximal de la articulación evaluada, la otra mano solidariza el segmento distal de la articulación testada e imprime el empuje deseado en sentido palmar, dorsal, cubital o radial. Se valora si existe restricción del movimiento^12,13.
Paciente. Valoración inicial (19/01/05)
Mujer de 29 años, sin antecedentes familiares o personales de interés y sin hábitos tóxicos, que nos es remitida por su médico de familia con diagnóstico de tendinitis de De Quervain bilateral.
La paciente refiere dolor e incapacidad funcional de ambas muñecas de 8 meses de evolución. Los síntomas comenzaron en el séptimo mes de embarazo. En el momento de la valoración inicial la paciente sufre dolor constante, en reposo y con el movimiento, de intensidad 7/10 en EVA. La exploración es similar para ambas muñecas: los recorridos articulares están dentro de la normalidad, la valoración muscular es dolorosa para la extensión y abducción de los pulgares, con un balance muscular a 3 (regular) para los músculos evaluados. La prueba de Finkelstein es positiva para ambas muñecas. No se aprecia inflamación a nivel de la tabaquera anatómica, pero la palpación de los tendones y vientres musculares de los extensores propios y el abductor largo del pulgar es dolorosa. La exploración de la región cervical (movilidad, balance muscular, palpación y prueba de Spurling) está dentro de la normalidad. El test de Adson también es negativo.
Objetivos y plan de tratamiento Los objetivos de la fisioterapia serán: a) aliviar el dolor, y b) mejorar el balance muscular.
Se inicia tratamiento que consiste en:
- Iontoforesis con diclofenaco al 2% en borde radial de ambas muñecas. El principio activo se sitúa en el cátodo, empleamos electrodos de 2 4 cm, la intensidad de la corriente es de 0,05 mA/cm² y el tiempo de aplicación de 20 minutos^15,16.
- Tratamiento manual de elastificación de los músculos afectados mediante masaje con amasamientos, torsión y estiramientos¹⁷.
- Ejercicios activos de flexibilización de manos y muñecas y tonificación muscular suave siempre por debajo del umbral del dolor⁸.
Se realizan dos sesiones semanales en el centro y un programa de 15 minutos de ejercicios diarios en el domicilio.
Tras 4 sesiones la paciente no refiere ninguna mejoría. Por tanto, en la quinta sesión repetimos la evaluación, que es igual a la inicial, añadiendo la valoración osteopática de muñeca y codo^12 - 14. No se aprecian restricciones de movilidad en las muñecas ni en las articulaciones radiocubitales inferiores, pero sí en las radiocubitales superiores, muy dolorosas a la palpación. Las pruebas de movilidad muestran lesión de ambas cabezas radiales, en anterioridad en el codo derecho y en posterioridad en el izquierdo. En esta quinta sesión y en las sucesivas añadimos al tratamiento fisioterapéutico tratamiento con técnicas osteopáticas en ambos codos, concretamente bombeos¹⁸ (fig. 2), técnicas articulatorias¹⁷ (fig. 3) y manipulación^12 - 14 (figs. 4 y 5). Constatamos que inmediatamente después del tratamiento con técnicas osteopáticas la paciente refiere una importante mejoría de los síntomas. Continuamos con este nuevo plan terapéutico hasta completar 8 sesiones.

Figura 2 Descompresión articular mediante bombeos del codo.

Figura 3 Técnicas articulatorias previas al tratamiento manipulativo.

Figura 4 Manipulación para corrección de una disfunción de la cabeza radial en lesión de anterioridad.

Figura 5 Manipulación para corrección de una disfunción de la cabeza radial en lesión de posterioridad.

Reevaluación (03/03/05)
La valoración final muestra una importante reducción del dolor, que aparece solo con algunos movimientos y cuya intensidad es de 2/10 en EVA⁷. Los recorridos articulares están dentro de la normalidad. El balance muscular de ambas muñecas y manos es indoloro, con un resultado global de 4 (bueno)⁹. La prueba de Filkenstein es negativa para ambas muñecas^4,5. La palpación de los tendones y vientres musculares de los extensores propios y el abductor largo es indolora^4,5; las pruebas de movilidad de las articulaciones radiocubitales superiores están dentro de la normalidad^12 -14.
Resultados
La paciente refirió una notable mejoría clínica y de su capacidad funcional que permitía la realización de sus actividades cotidianas sin restricciones. Estos resultados satisfactorios son confirmados por las evaluaciones realizadas, más concretamente las pruebas musculares⁹, la prueba de Finkelstein^4,5, la palpación y las pruebas de movilidad de la cabeza radial^12 - 14, que siendo positivas inicialmente se normalizan al finalizar el tratamiento. Igualmente la autoevaluación del dolor por parte de la paciente mejora sensiblemente, disminuyendo de 7 a 2 sobre 10 en EVA⁷.
Discusión
En la enfermedad de De Quervain, el tratamiento habitual es la infiltración de corticoides, como lo confirma la revisión realizada por Serrano y Gómez en 2004³, siendo raros los trabajos publicados sobre otros tratamientos no quirúrgicos, como el de Backstrom¹⁹, que presentó en 2002 un caso clínico que evolucionó favorablemente con la aplicación de agentes físicos (termoterapia, iontoforesis y crioterapia) combinada con fricción profunda transversa y técnicas de movilización y corrección de los desalineamientos articulares del pulgar y los huesos carpianos.
En el caso que presentamos se observan resultados muy satisfactorios combinando la fisioterapia con la aplicación de técnicas oteopáticas, sin embargo, contrariamente al caso presentado por Backstrom¹⁹, nosotros no hemos encontrado restricciones de movilidad en el carpo, sino en la articulación radiocubital superior. No obstante, en este caso nos hemos limitado a seguir las recomendaciones de autores clásicos en osteopatía^13,14 y la fisioterapia, que preconizan para realizar una correcta evaluación de la muñeca la exploración del codo, el hombro y la columna cervical, ya que los síntomas a este nivel pueden ser referidos⁸.
Las técnicas osteopáticas aplicadas nos han resultado en este caso de gran utilidad, ya que la evolución del proceso presenta un gran avance a partir de su inclusión en el plan terapéutico. En este sentido, otros autores han observado resultados satisfactorios del tratamiento con técnicas osteopáticas en patología de hombro²⁰. Nos habría gustado poder comparar estos resultados con otros estudios, pero los trabajos publicados sobre los resultados del tratamiento osteopático se concentran por regla general en el dolor de espalda²¹, y son raros los estudios que tratan articulaciones periféricas. No obstante, nuestros resultados son similares a los presentados por Bakstrom¹⁹. Además existe un estudio aleatorizado publicado en 2003 en el que se comparan el tratamiento fisioterápico clásico con tratamiento manipulativo del escafoides en pacientes con epicondilitis²². Los autores concluyen que la manipulación de la muñeca es más efectiva que la fisioterapia convencional a corto plazo en el tratamiento de la epicondilitis.
Los resultados positivos de estos estudios justifican la necesidad de nuevos trabajos que permitan confirmar estas conclusiones.
Conclusiones
La aplicación de un tratamiento fisioterapéutico consistente en iontoforesis, tratamiento manual, ejercicios de flexibilización y fortalecimiento durante 4 sesiones, seguido de 4 sesiones en las que se realiza además tratamiento con técnicas osteopáticas consistentes en bombeos, técnicas articulatorias y manipulación, ha demostrado, en este caso clínico, ser de gran utilidad en la resolución de los síntomas de la paciente.
Dados los escasos efectos secundarios de este tratamiento, pensamos que podría plantearse como una opción terapéutica previa al tratamiento quirúrgico.

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Recibido el 7 de marzo de 2007; aceptado el 10 de octubre de 2007

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Tratamiento fisioterapéutico en el linfedema de miembro superior postmastectomía

Physiotherapeutic treatment in the upper limbs lymphoedema secondary to mastectomy

MM de la Fuente Sanz <sup>a

a</sup> Fisioterapeuta, Profesor Colaborador, Departamento de Cirugía, Oftalmología, ORL y Fisioterapia, Escuela Universitaria de Fisioterapia de Soria, Universidad de Valladolid

Palabras Clave

Fisioterapia; Drenaje linfático manual; Linfedema

Keywords

Physiotherapy; Lymphatic manual drainage; Lymphoedema

Resumen

El linfedema de miembro superior secundario a mastectomía es una afección frecuente entre los pacientes, generalmente mujeres, que han sido sometidas a esta intervención. Será necesario inculcarles a estos pacientes con riesgo potencial de padecer un linfedema, unas normas de higiene de vida y educación sanitaria, para prevenir en lo posible su aparición. Una vez instaurado, un tratamiento de fisioterapia lo más precoz posible, mediante el uso combinado de técnicas de Drenaje Linfático Manual y vendaje compresivo, será de vital importancia para conseguir mantener unos resultados satisfactorios, mejorando considerablemente la calidad de visa de estos pacientes. El objetivo principal de este artículo es exponer un protocolo de tratamiento para estas afecciones, desde las fases más iniciales hasta la prevención y tratamiento de las futuras complicaciones, siguiendo las directrices del fisioterapeuta Jean Claude Ferrandez. Del mismo modo, será necesario para poder evaluar su eficacia, valorar el estado del paciente antes y después de someter a los pacientes a dicho tratamiento. © 2008 Asociación Española de Fisioterapéutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

Artículo

Introducción
Desde hace más de un siglo de antigüedad, ya se conoce la utilización de técnicas de masaje poco intenso mediante la realización de maniobras de forma centrífuga. La técnica que posteriormente se conocería como Drenaje Linfático Manual data de los años treinta, de la mano de Emil Vodder, método que en la actualidad continúa vigente. Desde entonces, han sido muchos los autores que han adaptado y modificado esta técnica inicial, mediante distintas validaciones y estudios: Földi, Leduc y otros^1 - 3.
La técnica explicada en el caso que a continuación se expone, basándonos en las investigaciones y directrices marcadas por el fisioterapeuta Jean Claude Ferrandez⁴,ha conseguido resultados muy satisfactorios, mediante tratamientos de una duración más corta, centrando la realización de las maniobras sobre la zona edematizada.
La presión efectuada será leve, pero las maniobras no sólo se efectuarán en el sentido de los vasos linfáticos sanos, sino que también se añadirán maniobras en distintas direcciones, ya que se admite que existen modificaciones en los recorridos de los vasos linfáticos de los edemas ya instaurados, pudiendo en estos casos aumentar la presión de las maniobras de drenaje linfático manual.
El linfedema, o edema de origen linfático, es rico en proteínas, por lo que eliminar el componente líquido del edema sin actuar sobre estas moléculas, nos condicionaráa una mayor recidiva del edema debido al aumento de la presión oncótica tisular.
La eficacia en la reabsorción de las proteínas mediante maniobras de drenaje linfático manual, ha quedado demostrada en estudios realizados mediante linfoescintigrafía⁵, así como la efectividad del tratamiento de drenaje linfático manual⁶.
En fases iniciales del tratamiento, tras haber sido sometida la paciente a la intervención quirúrgica de cáncer de mama y antes de que se produzca la posible aparición del linfedema, uno de los primeros objetivos que debemos establecer desde el punto de vista de la fisioterapia, será evitar la rigidez de hombro. Frecuentemente nos encontramos con una limitación de la flexión y separación (ABD) del hombro, siendo necesario que los pacientes consigan una separación mínima de 90 1 para poder mantener la posición requerida en el posterior tratamiento de radioterapia. Este tratamiento será de vital importancia para evitar una posible recidiva local, ya que destruye las células tumorales que puedan existir todavía en el área de la cirugía. Suele comenzarse aproximadamente tres semanas después de la intervención, tiempo necesario para que cicatrice la zona.
Tratamiento del hombro
Para evitar en este tiempo la aparición de rigidez en el hombro⁷, comenzaremos desde los primeros días con ejercicios analíticos activos y pasivos de mano, codo y hombro; respetando el tiempo que cada paciente necesite para acostumbrarse a su nueva situación e imagen, ya que se trata de pacientes que han sufrido un gran estrés psicológico. Los ejercicios se realizarán suavemente, combinando ejercicios respiratorios con ejercicios de elevación, rotación, antepulsión y separación de hombro.
Realizaremos también ejercicios posturales estáticos, orientados sobre todo a mantener la posición de separación y rotación externa, con el paciente en decúbito supino y la mano orientada hacia el techo; alternando igualmente la realización de ejercicios respiratorios.
Por último, instaremos al paciente a realizar a lo largo del día ejercicios de trabajo global, imitando gestos de la vida cotidiana (ponerse las gafas, peinarse, llevarse la mano a la boca y ).
No debemos olvidar que para conseguir una adecuada movilidad de hombro, será necesario mantener la cicatriz en buen estado. Para ello, realizaremos suaves movimientos rítmicos, colocando la yema de los dedos pulgar eíndice a amboslados de la cicatriz,asegurandodeestemodolaunión de los bordes, y trabajaremos con movilizaciones transversales y en zig-zag a lo largo de todo el tejido cicatricial.
Tratamiento fisioterápico en el edema de antebrazo y brazo postmastectomía
Vamos a describir un protocolo de tratamiento para un edema ya instaurado en pacientes que han sido diagnosticados de cáncer de mama, y sometidos posteriormente a cirugía (mastectomía asociada a vaciamiento axilar y radioterapia), originándose posteriormente en un porcentaje elevado de estos pacientes, un edema secundario a esta intervención^8 - 12 (fig. 1).

Figura 1 Linfedema secundario de miembro superior.

Valoración perimétrica del edema del paciente⁴
Uno de los métodos más sencillos para valorar el estado del edema será el siguiente: Consistirá en una recogida de datos, mediante la toma de medidas de las distintas circunferencias del miembro superior afectado. Se realizarán con una cinta métrica simple, a partir de indicadores fácilmente identificables y fiables en las sucesivas mediciones. La posición de la paciente será sentada, con los codos extendidos y orientados hacia el fisioterapeuta.
- Realizamos una marca a nivel del pliegue de flexión del codo, y a partir de este indicador inicial, realizamos marcas sucesivas a 5, 10 y 15 cm por encima (en el brazo), y a 5, 10, 15 y 20 cm por debajo (en el antebrazo), colocando la cinta métrica perpendicular al eje longitudinal del brazo.
- Se realizarán las medidas de igual forma en ambos brazos, para poder comparar los resultados con el miembro sano. Será necesario repetirlas aproximadamente una vez por semana durante el tratamiento intensivo, y se repetirán igualmente en los tratamientos de mantenimiento y en las visitas de control, dejando constancia de la fecha en que fueron tomadas. Una vez valorado el estado del edema, procedemos a la realización de las maniobras adecuadas a cada paciente de drenaje linfático manual (DLM).
Protocolo de tratamiento¹³
Se comenzará con un tratamiento de choque, a sesión diaria las tres primeras semanas del tratamiento. Este consistirá en una combinación de DLM, presoterapia, vendaje compresivo y ejercicios bajo contención (con el vendaje).
Finalizado este primer período de ataque, podrá iniciarse una fase de mantenimiento, con sesiones de DLM alternas y prescripción de un manguito de contención.
Maniobras de DLM
Una de las principales funciones del DLM será el aumento de la funcionalidad del sistema linfático^14,15, realizando adecuadamente maniobras de masaje linfático, de forma lenta y repetitiva. Estas maniobras nunca deben realizarse con presión, para evitar el consecuente aumento de la filtración que nos llevaría al fracaso en nuestro primer objetivo de reabsorber el edema linfático¹⁴. Del mismo modo, realizaremos una tracción tangencial sobre la piel, sin deslizamiento, conforme a las maniobras explicadas en la obra de Leduc³. Las maniobras aplicadas serán las siguientes:⁴
Maniobras ganglionares
Consisten en la realización de presiones circulares de forma repetida sobre los ganglios, con las manos extendidas, provocando a su vez un estiramiento cutáneo en la dirección del impulso.
Maniobra de ''llamada''
Se comienza la sesión realizando maniobras sobre una zona más distante del edema, una zona sana adyacente a él. Su finalidad será aumentar las contracciones de los colectores linfáticos¹⁶, favoreciendo su vaciado mediante el estiramiento de este colector, y el estímulo de la contracción refleja del linfangión o porción de vaso linfático existente entre dos válvulas consecutivas.^17,18,19.
Se realizará un anclaje con el borde radial o cubital de la mano, una tracción hacia la zona proximal (en dirección hacia donde quiero drenar), y un acoplamiento sobre la zona que voy a estimular, próxima al edema. La mano está orientada inicialmente en dirección distal respecto de la circulación venosa y linfática.
Maniobras de ''reabsorción''
Esta maniobra tendrá una acción específica sobre los capilares linfáticos. Se realizará un anclaje sobre el borde radial o cubital (dependiendo de la zona a tratar), una tracción hacia la zona proximal, en dirección hacia donde quiero drenar, y un acoplamiento sobre la zona que quiero estimular. La mano girará hacia la raíz del miembro, adaptando la mayor superficie de los dedos y la palma sobre la piel del paciente.
Las maniobras se repetirán varias veces sobre el mismo lugar de forma lenta, para asegurar su eficacia, sin aplicar ninguna crema de contacto.
Secuencia de tratamiento
Para realizar el tratamiento del miembro superior afectado^4,13, comenzamos con una estimulación de la zona ganglionar clavicular y axilar mediante maniobras ganglionares.
A continuación procedemos a una estimulación de forma breve en zonas adyacentes al edema, con maniobras de llamada.
Prácticamente la totalidad del tratamiento se hará sobre las zonas que presenten edema, mediante maniobras de reabsorción. La secuencia de dichas maniobras la haremos basándonos en la técnica de fraccionamiento (fig. 2):

Figura 2 Tratamiento fraccionado.

Se comienza realizando el tratamiento de la zona más proximal, el brazo en este caso, subdividiéndolo en dos partes: trabajo primero la zona proximal del brazo y luego la distal. A continuación comenzaremos con el tratamiento del antebrazo, realizando la misma distribución en dos zonas.
- Si el paciente hubiese presentado complicaciones^7,20 asociadas al edema postmastectomía de miembro superior (fibrosis, linfocele axilar, trombosis linfáticas superficiales y ), habría sido necesario realizar un tratamiento específico para cada una de estas complicaciones, añadido a esta secuencia general expuesta para el tratamiento del linfedema de miembro superior.
Tratamiento de las complicaciones
Tras someterse los pacientes a una intervención quirúrgica debido a un cáncer de mama, es frecuente que surjan algunas complicaciones linfáticas.
Una de las primeras en aparecer puede será una tumoración o colección de linfa extravasada a nivel de al axila, denominada linfocele²¹. Debido a la resección quirúrgica de los colectores aferentes a los ganglios linfáticos axilares que han sido extirpados en la intervención, se va a producir en las primeras semanas un derrame linfático, con el consiguiente aumento del riesgo de infección y aparición de un edema localizado en el hueco axilar, permaneciendo el brazo con un volumen normal. Pasado el primer mes, se producirá una cicatrización de forma fisiológica de estos colectores linfáticos, por lo que la linfa cesará de salir al exterior de los vasos, o lo que es lo mismo, terminará la linforrea.
El tratamiento⁷ de este linfocele axilar consistirá en primer lugar en la realización de una cinesiterapia no demasiado activa, para evitar el aumento de la carga linfática. Realizaremos masaje de drenaje linfático manual, maniobras de reabsorción de Leduc, localizadas desde el centro del linfocele hacia todas las direcciones del espacio. A continuación aplicaremos una compresión mediante una venda elástica colocada de forma circular alrededor de las axilas, pudiendo añadirse en la zona afectada goma-espuma para aumentar la presión en ese punto.
Otra de las posibles complicaciones que pueden aparecer serán las denominadas trombosis linfáticas superficiales. Estas trombosis linfáticas superficiales se producen al trombosarse algunos vasos linfáticos del miembro superior afectado. El vaso linfático pierde su elasticidad, presentando un aspecto de cordón endurecido, lo que limita en gran medida la movilidad del hombro de estos pacientes. Se evidencian al colocar el miembro superior en abducción y rotación externa con extensión de codo. El paciente suele referir sensaciones de tirantez y quemazón en la zona, siendo su localización más frecuente a nivel de la flexura del codo y en la cara interna del brazo, cerca de la axila.
El tratamiento⁷ de estas trombosis linfáticas superficiales por parte del fisioterapeuta, consistirá en primer lugar en una puesta en tensión de estos vasos afectados. Se aplicará tracción en dirección distal, siguiendo el eje del colector, con suavidad y sin llegar al límite de la amplitud articular, y gradualmente vamos ganando grados de movimiento. Realizaremos también ejercicios para elastificar el cordón linfático, asociando estiramientos suaves con maniobras digitales con presión a lo largo del colector, y combinación de ejercicios respiratorios.
Una nueva posible complicación será la aparición de edema en el seno¹⁹, que puede presentarse tanto de forma precoz como tardía, produciéndose el consiguiente cambio en el volumen de la mama. El tratamiento fisioterápico será localizado sobre la zona edematizada, mediante maniobras de drenaje linfático manual siguiendo todas las direcciones del espacio. Las manos del fisioterapeuta se colocarán en un primer momento manteniendo el contacto del pulpejo de ambos pulgares eíndices. Repetiremos esta maniobra orientando las manos hacia los cuatro puntos cardinales,
dejando la areola del seno en el centro, entre ambas manos. (fig. 3)

Figura 3 Colocación de las manos para realizar DLM en edema de seno.

Se recomienda el uso de crioterapia, mediante la colocación de una bolsa de hielo sobre la mama, no directamente sobre la piel, debido a su beneficioso efecto analgésico y antiinflamatorio de sobra conocido. Del mismo modo, habrá que procurar evitar obstrucciones del flujo linfático, debido a aumento de presiones localizadas por el uso de ropa interior inapropiada, demasiado ajustada tanto a nivel de los hombros, se recomienda el uso de tirantes anchos, como a nivel de la parrilla costal.
Para finalizar este apartado del tratamiento de las posibles complicaciones linfáticas que pueden aparecer, nombraremos la aparición de tejido fibroso o fibrosis. Las zonas que más frecuentemente van a presentar esta complicación serán la cara anterior y parte dorsal superior del antebrazo. El tratamiento fisioterápico tendrá como objetivo ablandar dicha fibrosis, mediante maniobras aplicadas con más presión, tanto con los pulgares como con el resto de los dedos, realizando un acoplamiento lento, sobre los bordes de la zona endurecida y a continuación sobre la propia zona fibrosaza, aplicando las maniobras con presión y en todas las direcciones.
Presoterapia
Clásicamente el tratamiento de presoterapia²² se realiza una vez finalizado el masaje de drenaje linfático manual. Podemos iniciarlo con una presión de 40 mmHg, manteniéndola durante el resto de las sesiones si obtenemos buenos resultados. De no ser así, podemos aumentarla no sobrepasando generalmente los 60 mmHg. La duración aproximada será de unos 30-40 minutos.
Vendaje compresivo
Un tratamiento aislado de DLM no será suficiente para disminuir el edema²³, por lo que será necesario educar al paciente en el uso obligatorio de un vendaje de contención durante las dos/tres primeras semanas de tratamiento²⁴.
En este período, realizaremos una vez finalizada la sesión de DLM, y en su caso de presoterapia, la colocación de un vendaje bicapa⁴.
Si el paciente presenta un edema considerable en la mano, procederemos a su vendaje mediante una venda cohesiva (fig. 4) que queda adherida a la piel, realizando el vendaje individual dedo a dedo sin tensión, colocando a continuación el vendaje bicapa. Salvo en casos particularmente graves, los dedos del paciente quedan libres sin vendaje dándoles mayor calidad de vida a los pacientes, ya que mantienen totalmente la movilidad de la mano. La colocación del vendaje bicapa será la siguiente²⁴:

Figura 4 Venda cohesiva en la mano.

- La 1^a capa la realizamos con una venda inelástica (Thuasne-Flexideal), mediante un vendaje circular²² en brazo y antebrazo (fig. 5), dejando rodar la venda sobre el paciente sin tensión.

Figura 5 Venda inelástica en miembro superior.

- La 2^a capa la colocamos sobre esta. Utilizamos una venda elástica de tracción corta
(Thuasne-Biflex 16+). El vendaje se realiza de forma circular en brazo y antebrazo (fig. 6), con una presión decreciente de distal a proximal, pudiendo aumentarse la presión en las zonas que así se requiera, por ejemplo mediante una configuración en semi-espiga²² en zonas más fibrosazas del antebrazo.

Figura 6 Venda elástica en miembro superior.

Se le indica a la paciente que realice movimientos y ejercicios con el brazo vendado, ya que favorece la disminución del edema. Insistiremos principalmente en mantener una correcta movilidad de hombro, así como en la realización de ejercicios de flexo/extensión de codo, ejercicios de prono/supinación con el codo pegado al cuerpo, y ejercicios de flexo/extensión de dedos sin resistencia o con una pelota de baja densidad.
Mediante el vendaje inelástico²², si el músculo está relajado la presión de reposo será prácticamente nula. Sin embargo, al realizar la contracción del músculo, este aumentará su volumen y encontrará oposición a este aumento a causa del tope rígido de esta venda inelástica, por lo que la presión de trabajo será positiva. La venda elástica tendrá una presión tanto de reposo como de trabajo positiva, en función del estiramiento que le hayamos provocado²⁴.
Se le manda a la paciente a casa con el brazo vendado, indicándole que a ser posible lo mantenga hasta la siguiente sesión. En caso de no soportarlo, se retirará la venda elástica, manteniéndose la venda inelástica a ser posible hasta la siguiente sesión.
Una vez finalizada la fase de ataque, se iniciará una terapia de mantenimiento, cuya frecuencia se irá estableciendo a medida que se estabilice la mejoría, y se le sustituirá el vendaje por un manguito de contención.
Se recomienda a los pacientes que si todo va bien, realicen una revisión anual del estado del edema, repitiendo si fuera necesario un tratamiento de tres semanas siguiendo el protocolo expuesto para el tratamiento de ataque.
Resultados
Para poder evaluar la eficacia de cualquier tratamiento fisioterapéutico, será necesario valorar el estado antes y después del tratamiento, pudiendo así constatar la eficacia de este. Hay estudios de distintos autores (Tomson D, Fritsch [1992], Bouchet [1999], Hawang [1999], J.C. Ferrández^6,13), que nos aportan datos muy significativos del uso de una terapia combinada de tratamiento mediante drenaje linfático manual y el uso de un vendaje compresivo, consiguiéndose una disminución del perímetro del edema en el antebrazo en torno a un 60%, y en el brazo algo menor, en torno a un 40%.
Conclusiones
El tratamiento actual indicado para un linfedema de miembro superior tras mastectomía, se basa fundamentalmente en la combinación de un adecuado tratamiento de DLM y la posterior colocación de forma obligatoria de un vendaje de descongestión.
No debemos olvidar que para mantener los resultados obtenidos, será de vital importancia inculcarles a nuestros pacientes unas adecuadas normas de higiene de vida y educación sanitaria. Como dice el refrán: ''Más vale prevenir que curar''.

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Recibido el 1 de diciembre de 2007; aceptado el 7 de mayo de 2008

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Respuesta fisiológica del tejido conjuntivo de músculos y tendones tras la aplicación de los agentes físicos

Physiological response of the muscular and tendinous conjunctive tissue after application of physical agents

C Pedraza Mejías ^a, J Martínez Cañadas <sup>a

a</sup> Departamento de Fisioterapia, Facultad de Ciencias de la Salud, la Actividad Física y del Deporte, Universidad Católica San Antonio de Murcia, España

Palabras Clave

Tejido conjuntivo; Músculo; Tendón; Agentes físicos; Propiedades viscoelásticas

Keywords

Conjunctive tissue; Muscle; Tendon; Physical agents; Viscoelastic properties

Resumen

El conocimiento de la composición del tejido conjuntivo de músculos y tendones y la respuesta a la aplicación de los agentes físicos citados son los objetivos formulados para nuestra revisión bibliográfica puesto que consideramos que su entendimiento ofrece la oportunidad de proporcionar una base racional para los tratamientos aplicados en Fisioterapia. Material y método: se ha realizado la búsqueda principalmente en diversas bases de datos electrónicas. También se consultaron revistas y monográficos de la hemeroteca y biblioteca de la Universidad Católica San Antonio de Murcia (UCAM). Resultados: acerca de la composición del tejido conjuntivo de músculos y tendones y de los efectos terapéuticos que la crioterapia, ultrasonido y estiramiento ejercían sobre el tejido conjuntivo de estas estructuras. Conclusión: los agentes físicos actúan modificando las propiedades viscoelásticas y biomecánicas del tejido conjuntivo. Sería necesario un mejor control de la síntesis de colágeno para conseguir efectividad en los procesos de reparación de los tejidos dañados. © 2008 Asociación Española de Fisioterapéutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

Artículo

Introducción
Los tejidos conjuntivos (TC) son un grupo diverso de tejidos cuyo denominador común es su origen a partir del mesénquima embrionario. La abundancia relativa de células, fibras y sustancia fundamental en este TC presenta grandes variaciones en las distintas regiones del organismo, por lo que se han utilizado diferentes denominaciones para facilitar su descripción.
El material translúcido en el que están incluidas las células y fibras del TC es un gel inmensamente hidratado que suele denominarse sustancia fundamental. Sabemos en la actualidad que los principales polisacáridos de la sustancia fundamental son los glucosaminoglucanos, entre ellos el ácido hialurónico. Una de sus propiedades más importantes es la elevada viscosidad que presenta en solución acuosa, lo que contribuye a la consistencia de gel que presenta la sustancia fundamental¹.Elácido hialurónico no sólo provee al tejido de hidratación y facilitación para el movimiento de deslizamiento, sino que también forma un componente esencial en la resistencia a la presión de los tejidos^2,3.La sustancia fundamental resiste a las fuerzas tanto de compresión como de estiramiento⁴.
Las fibras de colágeno están presentes en todos los tipos de TC. El colágeno fue considerado inicialmente como una proteínaúnica cuya secuencia de aminoácidos se había mantenido constante en el curso de la evolución. Sin embargo, la introducción de métodos más refinados de análisis permitió el descubrimiento de diferencias en los colágenos extraídos de diferentes tejidos del organismo. Hasta el momento se han identificado 12 tipos de colágenos. Los histólogos y anatomólogos se encuentran con mayor frecuencia con los colágenos intersticiales de tipo I, II y III, que forman fibras visibles con el microscopio óptico. Las tablas que se han publicado sobre la distribución de los distintos tipos de colágeno se han realizado teniendo en cuenta principalmente los resultados de los análisis bioquímicos. A pesar de que en una localización concreta puede predominar un tipo de colágeno, no se debe aceptar que este sea el único presente en la misma. En la mayor parte de los órganos, el TC contiene más de un tipo de colágeno (tabla 1).

Entre las fibras de colágeno más abundantes se pueden distinguir unas fibras muy delgadas denominadas fibras elásticas, que presentan un diámetro pequeño y uniforme, y que tienden a ramificarse y reunirse formando una trama laxa. Las fibras elásticas están constituidas por una masa amorfa central de elastina rodeada por la glucoproteína fibrilar fibrilina. Presentan abundantes enlaces cruzados entre las moléculas, formando de esta manera una trama tridimensional de cadenas enrolladas al azar que es la responsable de las propiedades elásticas de estas fibras. Las fibras elásticas se pueden estirar hasta 1,5 veces su longitud original mediante una fuerza de 20 a 30 kg/cm, y vuelven a su tamaño normal una vez que desaparece la tensión a la que han sido sometidas. Cuando se rompe una fibra sus extremos se retraen y enrollan como una tira de goma rota.
También se aprecian fibras reticulares constituidas principalmente por colágeno tipo III.
Las células del TC son de dos categorías: células fijas y células libres. Las células fijas constituyen una población relativamente estable de elementos celulares de ciclo vital largo, en la que se incluyen los fibroblastos, que secretan y mantienen los componentes extracelulares. La constante asociación entre células fusiformes y fibras de colágeno llevó a los histólogos de épocas anteriores a concluir que los denominados fibroblastos elaboran las fibras del TC (colágeno y elastina). En el TC en desarrollo, lo primero que aparece es una delicada trama de colágeno tipo III. Las fibras que se forman posteriormente no poseen esta propiedad y están constituidas por colágeno tipo I. Esta secuencia de acontecimientos sugiere que los precursores de los colágenos de tipo I y III son secretados en cantidades diferentes a medida que evoluciona el desarrollo. Las cantidades relativas de ambos colágenos son también distintivas en cada región, y estas diferencias ejercen una influencia importante en las propiedades del TC. Sus propiedades relativas son la causa de las características mecánicas necesarias en cada órgano y tejido. Se sabe muy poco de los factores que controlan la actividad secretora de los fibroblastos en lo relativo a estas diferencias. Tampoco está muy claro el papel que desempeñan los fibroblastos en la determinación del orden en el que se disponen las fibras. En términos generales, se acepta que mantienen las propiedades fisicoquímicas apropiadas en la matriz para que las fibras de colágeno se polimericen y se orienten según las líneas de tensión en el tejido⁵.
Hay diversas variedades de TC formadas por los elementos básicos (las fibras, células y sustancia amorfa) ya descritos. Los nombres dados a los diferentes tipos reflejan el componente predominante o la organización estructural del tejido. La clasificación mostrada en la figura 1 no es suficiente para mostrar todas las variedades de tejido conjuntivo que pueden encontrarse. Son frecuentes los tejidos cuya estructura es intermedia entre dos variedades típicas de esta clasificación.

Figura 1 Esquema de las variedades del tejido conjuntivo.

El TC laxo es el más abundante y sostiene estructuras normalmente sometidas a presión y pequeños traumatismos. Contiene todos los elementos estructurales típicos. Este tejido es de consistencia delicada, flexible y poco resistente a la tracción.
El TC denso está formado por los mismos elementos estructurales que el tipo laxo, con predominio acentuado de las fibras colágenas. Se trata de un tejido menos flexible que el laxo y mucho más resistente a las tracciones. Atendiendo a la organización de sus fibras colágenas se subdivide en no modelado y modelado. Los tendones representan el ejemplo más típico de tejido denso modelado¹.
El TC desempeña un papel significativo en la determinación de la amplitud de movimiento de las personas. El TC fibroso consta predominantemente de colágeno, mientras que el TC elástico está compuesto principalmente de fibras elásticas. La amplitud de movimiento es el resultado combinado de la fusión e integración de estos dos tejidos⁶.
Esta característica podría justificar la importancia de la fisioterapia en el proceso de reparación de músculos y tendones. Los agentes físicos son utilizados habitualmente en el tratamiento de estas estructuras.
Como agentes físicos destacables en fisioterapia incluimos el frío, el calor y el movimiento. El ultrasonido es una modalidad terapéutica de calor. Es una vibración acústica en frecuencias ultrasónicas no audibles. Aplicado en fisioterapia, se denomina ultrasonido terapéutico para distinguirlo de la aplicación diagnóstica o ecográfica. El ultrasonido, por tener efectos térmicos por conversión de energía, se incluye entre las modalidades de diatermia o termoterapia profunda, pero también tiene otros efectos no térmicos a los cuales también haremos referencia. La aplicación local de frío con propósitos terapéuticos se conoce habitualmente como crioterapia⁷. El fundamento para su empleo reside en los cambios fisiológicos que se han comprobado y que están avalados por estudios clínicos⁸, donde se incluyen los hemodinámicos, disminución de la velocidad de conducción nerviosa, sobre el metabolismo, el tejido colágeno, disminución de la espasticidad y sensación subjetiva a la aplicación⁷. Kovacs propuso que el movimiento es un agente físico cuyo efecto primario es cinético. Dentro del movimiento, el estiramiento es usado para dotar de elasticidad a los tejidos blandos reduciéndose la susceptibilidad de sufrir lesiones⁹.
El fundamento básico de los agentes físicos está basado en la transmisión por parte de estos de energía al organismo, que se traducirá por parte de éste en una respuesta fisiológica que podrá, o no, tener proyección terapéutica.
Pacientes con problemas en el TC que afectan al movimiento son frecuentemente examinados y tratados por los fisioterapeutas. Un conocimiento de la composición del TC y su relación con las propiedades biomecánicas de ese tejido, particularmente la predecible respuesta a los agentes físicos, ofrece la oportunidad de proveer una base racional a los tratamientos¹⁰. Habría que empezar por conocer los efectos de los tratamientos sobre la estructura y función del TC.

Objetivos
Con todo ello nos planteamos dos objetivos bien definidos, por un lado profundizar acerca de la histología musculotendinosa, y por otro conocer la respuesta fisiológica del tejido conjuntivo de músculos y tendones tras la aplicación de agentes físicos tales como calor, frío y movimiento.

Material y métodos
Para realizar la búsqueda bibliográfica se emplearon las bases de datos biomédicas MEDLINE, PEDro, Cochrane Library Plus, IME y buscadores de Ediciones DOYMA (Rev Fisioterapia), EBSCO HOST ( Academic Search Premier ), Ovid, Ingenta Connect y Scielo. Para la traducción de términos médicos se ha utilizado la herramienta de www.bireme.br, en: http://decs.bvs.br/E/homepage.htm, mientras que para su elección más selectiva según categorías se utilizaron los medios del Medical Subject Headings database ''MeSHdatabase'' de PubMed. La combinación de los descriptores se realizó de acuerdo a la figura 2.

Figura 2 Esquema combinación de descriptores (Mesh).

En cuanto a las fechas de los artículos publicados en las bases de datos revisadas, se limitóla búsqueda al período comprendido entre 1990 y 2006. Con este limitador hemos pretendido homogeneizar la actualidad de los artículos incluidos. Los artículos revisados extraídos de las bases de datos se requirieron a texto completo. Introducimos los descriptores en inglés (excepto en DOYMA) de forma que aparecieran en el título y resumen de los trabajos solicitados (9 artículos).
Los procedimientos respecto a la inclusión o exclusión de documentos se realizaron tras la lectura del título y posteriormente de contenidos disponibles. Se incluyeron publicaciones científicas que hicieran mención al TC que compone músculos y tendones. Para la búsqueda de artículos relacionados con los efectos de los agentes físicos seleccionados sobre el TC no se tuvo en cuenta la forma de aplicación de los mismos con la salvedad del ultrasonido como modalidad terapéutica de aplicación de calor y el estiramiento como aplicación de movimiento. Tras una primera introducción de los descriptores descartamos las bases de datos PEDro, Cochrane Library Plus, IME, y Scielo por no ofrecernos artículos a texto completo relacionados con nuestro trabajo.
Los artículos disponibles tras este procedimiento fueron escasos, por lo que la búsqueda se completó en otras localizaciones:
- Electrónicas: recursos electrónicos de la biblioteca de la Universidad Católica San Antonio de Murcia (UCAM), enlace a revistas de la biblioteca UCAM: The American Journal Of Sports Medicine , Physical Therapy, Rheumatology, Journal of Sports Science & Medicine, Sports Medicine, Journal of Applied Physiology (6 artículos); búsqueda en la web mediante buscador Google (www.google.es) y Google Scholar (scholar.google.com) (1 artículo).
- En soporte físico: revistas en soporte físico de la hemeroteca de la UCAM (2 artículos); monográficos de la biblioteca de la UCAM (6 monográficos); préstamo interbibliotecario gestionado a través de la biblioteca de la UCAM (6 artículos).
Las búsquedas se desarrollaron desde el 15 de febrero de 2006 hasta el 30 de diciembre de 2006 (intervalo de fechas de búsquedas definitivas en bases de datos).
Se continuó con los enlaces a artículos relacionados proporcionados por las bases de datos a partir de la literatura que se identifica en las referencias bibliográficas de los trabajos (4 artículos). En este caso, los artículos no se limitaron en fecha de publicación ni texto completo.
Para la traducción de textos en inglés manejamos traductores electrónicos (www.babelfish.altavista.com y www.elmundo.es). Posteriormente nos cercioramos de la correcta traducción recurriendo al diccionario de inglés: Collins Diccionario Master Español-Inglés, Inglés-Español. 5^a ed. Barcelona: Harper Collins Publishers; 2004. Grupo Editorial Random House Moneladori, S.L.

Resultados
Bloque I. Composición del tejido conjuntivo en músculos y tendones
El tendón está formado en un 55-70% por agua y una gran parte de ésta está asociada a los proteoglucanos en la matriz extracelular. Del peso seco del tendón, el 60-85% es colágeno. Este colágeno es predominantemente tipo I (60% aproximadamente), formado por fibras resistentes a la tensión, pero también se encuentra del tipo III, IV, V y VI. Además de esto, se aprecia una pequeña cantidad de fibras elásticas (2%) y de sustancia inorgánica (0,2%)³.
Tejidos con alto contenido en fibras de colágeno y bajo contenido de proteoglucanos resisten a las fuerzas de tensión, mientras que tejidos con alto contenido de proteoglucanos combinados con una red de fibras colágenas soportan la compresión².
Los tendones varían notablemente atendiendo a la función que desempeñan en el organismo. La mayoría de las fibras están alineadas en paralelo haciendo posible resistir fuerzas unidireccionales y haciéndose eficaz la transmisión de las fuerzas generadas de los músculos a los tendones³.
Durante varias fases del movimiento, los tendones se exponen a fuerzas longitudinales, transversales y rotatorias. Además deben estar preparados para soportar contusiones y presiones directas¹¹. Las fibrillas hacen que los tendones queden orientados en una dirección, es decir hacia el eje alargado, que es también la dirección de la tensión fisiológica normal. De este modo, el tendón está especialmente adaptado para resistir el movimiento en cualquier dirección única¹².
El tejido elástico es un componente estructural primordial del tejido vivo, y se ha detectado su presencia en cantidades variadas en todo el cuerpo. Microfotografías electrónicas han demostrado que existe una gran cantidad de tejido elástico en el sarcolema de la fibra muscular. De este modo el tejido elástico desempeña un papel importante en la determinación de la posible amplitud de extensibilidad de las células musculares. Cuando dominen las fibras de colágeno, prevalecerán la rigidez, la estabilidad, la resistencia a la tensión y una restringida amplitud de movimiento. Las fibras elásticas son homogéneas ópticamente y altamente retráctiles. Contempladas con un microscopio electrónico, cada fibra parece constar de una masa fusionada de fibrillas enroscadas como si se tratase de un cordel. Al contrario de las fibras colágenas, presentan una falta total de estructura periódica⁶.
El TC, además de transmitir la fuerza de contracción del músculo al tendón, mantiene unidas las fibras musculares permitiendo que las fuerzas de contracción generadas por cada una de ellas individualmente actúen sobre el músculo entero contribuyendo a su contracción. Este papel del TC tiene un gran significado funcional porque en la mayoría de los casos las fibras no se extienden de un extremo del músculo al otro³.
Bloque II. Efectos terapéuticos de los agentes físicos sobre músculos y tendones
Estiramientos
En la histología de las tendinopatías han sido mostrados desórdenes en la alineación de las fibras de colágeno junto con un aumento en la sustancia de proteoglucanos^13,14.
Los estiramientos son muy efectivos en el tratamiento de las tendinopatías ya que promueven la formación de nuevo colágeno al igual que el ultrasonido utilizado para incrementar la síntesis de colágeno y disminuir el dolor¹⁴.
La caracterización de las propiedades biomecánicas del músculo es muy compleja porque la unión musculotendinosa está compuesta de elementos pasivos (TC) y contráctiles (fibras musculares). Sin embargo, los estiramientos pasivos causan una respuesta viscoelástica en la unión del músculo y tendón quizá debido a los cambios en el tejido conjuntivo^15 - 17.
Algunos autores sostienen que mantener el estiramiento por un corto período de tiempo de 30 segundos es suficiente para obtener un incremento de la movilidad, mientras que otros no han encontrado tales efectos¹⁸.
Está demostrado que el mecanismo potencial para reducir el riesgo de lesión incrementando la flexibilidad es el cambio en las propiedades viscoelásticas de la unión del músculo y el tendón. La observada reducción en la rigidez podría ser atribuida a un cambio agudo en la ordenación de las fibras de colágeno. Es posible cuantificar las propiedades viscoelásticas de tendones humanos in vivo . Los estiramientos disminuyen la viscosidad del tendón, así como aumentan su elasticidad¹⁹.
Ultrasonidos Los resultados de un estudio comparativo entre tendones de Aquiles de ratas indican que los tejidos tratados con ultrasonido aceleraron su proceso de reparación debido al incremento en la síntesis de colágeno²⁰. Estudios de numerosos tendones humanos también han demostrado que los ultrasonidos aumentan la síntesis de colágeno en los fibroblastos, mejoran las fuerzas de tensión en la curación del tendón y tienen un pequeño efecto sobre la inflamación²¹.
Los ultrasonidos pueden inducir efectos físicos termales y no termales en los tejidos. Los efectos termales del ultrasonido incluyen un incremento del aporte sanguíneo, una reducción de los espasmos de la musculatura, incrementan la extensibilidad de las fibras de colágeno y dan lugar a una respuesta antiinflamatoria. Está comprobado que los efectos termales ocurren cuando se da una elevación de la temperatura de los tejidos a 40-45 1 C por lo menos durante 5 minutos. Excesivos efectos termales vistos en particular con altas intensidades de ultrasonido podrían dañar los tejidos. Dentro de los efectos no termales del ultrasonido se encuentran los efectos de cavitación y microstreaming , que han sido demostrados in vitro y que incluyen la estimulación de la reparación de los fibroblastos y la síntesis de colágeno^7,22 - 24.
Recientes estudios sugieren que el ultrasonido terapéutico facilita la proliferación de fibroblastos y la síntesis de proteínas, dos procesos muy importantes en la curación del tendón. La aplicación diaria de ultrasonido continuo de 1 MHz a una intensidad de 1 W/cm durante 5 minutos aumenta la fuerza de tensión y la capacidad de absorción de energía en los tendones de conejos durante los 10 primeros días de curación²⁵.
Calor/frío
El calor disminuye la viscosidad y la resistencia a la deformación plástica. El frío se ha usado con efectividad en el control de la excitabilidad muscular y la espasticidad^26,27. La crioterapia es efectiva para aliviar el dolor a corto plazo, ya que se disminuye el aporte de sangre y proteínas reduciéndose el metabolismo tisular^14,21,22. Sobre el tejido con colágeno aumenta su viscosidad y disminuye su extensibilidad⁷.
La regla clínica para las modificaciones termales todavía no ha sido definida, pero es sabido que es de gran utilidad para inducir la respuesta de reparación biológica²⁸. La elevación de la temperatura aumenta la elasticidad y disminuye la viscosidad del TC fibroso. Para ello es necesario alcanzar temperaturas locales elevadas (entre 40 1 y 45 1 ) durante 5 a 10 minutos^7,29 - 31.
Estudios con animales han mostrado que el entrenamiento físico combinado con estiramientos incrementa la posibilidad del tendón de aumentar su fuerza debido a la aceleración de la síntesis de colágeno^29,32.
Los cambios en la matriz extracelular están influenciados por la actividad física y la síntesis de colágeno mejora con la aplicación de fuerzas mecánicas. Estos cambios pueden modificar las propiedades mecánicas y características de los tejidos disminuyendo su estrés y haciéndolos más resistentes a las fuerzas³.

Discusión
Según Kjaer³ el TC intramuscular forma del 1 al 10% del esqueleto muscular y varía entre diferentes músculos. Según Johns y Wright³³ el tejido conjuntivo constituye más del 30% de la masa muscular.
Las fibras elásticas son comparadas habitualmente con las fibras de colágeno por su estrecha vinculación y por estar entrelazadas, sin embargo presentan una falta total de estructura, al contrario que las fibras de colágeno.
Calor y estiramiento actúan sobre el TC acelerando la síntesis de colágeno (especialmente tipo I) desde los fibroblastos, pero no sabemos qué ocurre con el resto de los tipos de colágeno que también se incluyen en la composición de músculos y tendones.
Obtuvimos resultados de efectos no termales de los ultrasonidos, y aunque no se incluían en nuestra revisión puesto que tomamos el ultrasonido como modalidad terapéutica de aplicación de calor como agente físico, creímos conveniente aportar tales resultados debido a su vinculación con el TC y como comparación con los efectos termales. Todos los artículos revisados acerca de los efectos del ultrasonido sobre el TC hacen referencia a los tendones y su gran mayoría proviene de estudios con animales.
Encontramos una controversia entre los autores en lo referente a la temperatura necesaria para alterar las moléculas de los tejidos de colágeno. Pese a esto, todos coinciden en las modificaciones termales de los tejidos. Entre las referencias revisadas no hemos encontrado evidencias claras que especifiquen en qué consisten tales modificaciones de las propiedades de los tejidos y que las relacionen con sus componentes.
El TC reacciona viscoelásticamente al estiramiento. Esta característica podría ser atribuida a un cambio en la ordenación de las fibras de colágeno, pero no sabemos claramente en qué consiste ese cambio.

Conclusiones
- Es necesario un mayor conocimiento de la matriz del TC y su relación con las propiedades biomecánicas de este tejido.
- Las fibras elásticas no han sido estudiadas de forma tan extensiva como las fibras de colágeno, y además son menos comprendidas.
- Los científicos aseguran que sería necesario un mejor conocimiento sobre el control de la síntesis de colágeno para conseguir efectividad en los procesos de reparación de los tejidos dañados.
- Los autores coinciden en los cambios provocados por los agentes físicos sobre las propiedades viscoelásticas y biomecánicas del TC, pero éstos aún no se conocen con exactitud.
- Los resultados de la gran parte de los estudios revisados proceden de investigaciones con muestras de animales, por lo que sería conveniente profundizar en este tema en humanos.

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Recibido el 11 de junio de 2007; aceptado el 16 de octubre de 2007

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