Ostéoporose du sujet âgé et ses complications fracturaires : questions «choisies

Résumé

L'ostéoporose représente une affection fréquente et souvent silencieuse du sujet âgé, découverte à l'apparition d'une com-plication fracturaire (fracture de hanche ou fracture vertébrale). Une revue des moyens diagnostiques, du traitement et surtout des facteurs de prévention, est proposée, en particulier chez les sujets de plus de 70 ans. Les élé-ments fondamentaux de préven-tion sont : un entraînement physique régulier et adapté, une supplémentation en vitamine D et en calcium ainsi qu'une œstrogénothérapie de substitution chez la femme, même à un âge avancé.

Introduction

L'ostéoporose est principalement une maladie liée au vieillissement. Elle reste le plus souvent une maladie silencieuse et non détectée jusqu'à la survenue d'une fracture vertébrale ou d'une fracture de hanche.

Afin d'améliorer le dépistage et le traitement de cette affection, en particulier chez le sujet d'âge gériatrique, nous proposons de revoir, à partir de deux cas cliniques, le diagnostic, le traitement et surtout la prévention de l'ostéoporose chez le sujet âgé.

Cas no 1. A propos de l'anamnèse et du diagnostic

Mme H. E., patiente de 76 ans, hospi talisée pour des dorsalgies basses, en augmentation progressive de puis dix jours, après avoir ressenti une douleur aiguë dans cette région, en tondant sa pelouse (en changeant le bac de récolte). 

Antécédents

I Mère de cinq enfants.

I St. post-app ; dysfonction thyroïdienne vers l'âge de 25 ans.

I Vers 40 ans : hémicolectomie, hystérectomie et annexectomie unilatérale pour adhérences.

I HTA traitée depuis deux ans.

AF : mère ayant présenté des dorsalgies pendant sa vieillesse.

Habitudes : pas d'alcool, pas de tabac, pas d'allergie. Médicament : Cibacen®10 mg/j. 

Status

I Excellent état général.

I Accentuation cyphose dorsale.

I Percussion douloureuse du rachis dorsal et lombaire haut.

I Système neurologique normal. 

Examens complémentaires

I Laboratoire : hémogramme, chimie, calcium, phosphatase alcaline dans les normes.

I RX : ­ colonne dorsale : tassement corporal cunéiforme antérieur D12. Ancien tassement D7. Déminéralisation osseuse diffuse.

colonne lombaire : pas de tassement. 

Diagnostic

I Fracture-tassement D12. Ostéoporose. 

Traitement

I Antalgique : paracétamol et calcitonine ; Vi-de 3 : 8 gttes/j ; calcium 1,5 g/j.

I Physiothérapie de mobilisation selon douleurs.

I Evolution favorable ­ deux semaines d'hospitalisation ­ indépendante à la sortie. 

Quelle importance attribuer à la détection des facteurs de risque de l'ostéoporose ?

Les facteurs de risque pour l'ostéoporose sont bien documentés : âge supérieur à 65 ans, status postménopausique non substitué d'autant plus si ménopause précoce ou chirurgicale, aménorrhée prolongée, antécédents personnels ou familiaux de fracture, corticothérapie au long cours, affections prédisposant à l'ostéoporose (maladies digestives avec malabsorption, hyperparathyroïdie, hyperthyroïdie, maladies inflammatoires chroniques), corpulence faible, race caucasienne ou asiatique.1-5

Malheureusement, ces facteurs de risque sont de mauvais indicateurs d'un abaissement de la densité minérale osseuse ou du risque de fracture. Il convient dès lors d'identifier les facteurs de risque modifiables,6 comme la consommation d'alcool et de tabac, l'excès de café, une alimentation pauvre en produits laitiers, l'absence d'exercice physique et la prise de médicaments (cortisone, hormones thyroïdiennes, anticonvulsivants, héparine au long cours ou anticoagulation orale).7-9 

Quels examens complémentaires ?

L'absence de facteurs de risque ne permet en aucun cas d'exclure une ostéoporose, de même que leur présence ne permet pas d'affirmer une diminution de la densité minérale osseuse (DMO). Ainsi, la quantification de la DMO reste le meilleur prédicteur du risque de fracture, tout comme la pression sanguine dans l'aide à l'estimation du risque d'accident vasculaire cérébral ; d'autre part, la DMO est certainement un meilleur indicateur du risque d'ostéoporose que le taux de cholestérol dans la prédiction du risque d'infarctus myocardique.3,6,10

L'absorptiométrie osseuse biphotonique à rayons X (DEXA) est devenue la méthode de référence pour mesurer la DMO.

L'ostéoporose est définie par une DMO inférieure à moins 2,5 écarts types par rapport à une population de référence constituée d'adultes jeunes et en bonne santé (T-score ).4,10,11,12

Le dosage des marqueurs sanguins de formation et de résorption osseuse permet de déterminer l'intensité du remodelage osseux (avec une prépondérance de la résorption sur la formation chez la femme ménopausée). La combinaison des résultats de la densité minérale osseuse et des marqueurs biochimiques du remodelage osseux évalue au mieux, d'un point de vue théorique, le risque de fracture ostéoporotique. En effet, pour une valeur de densité minérale osseuse de surface donnée, un haut niveau de remodelage osseux, évalué par les marqueurs biochimiques, est associé à une augmentation du risque fracturaire. Cependant, d'un point de vue pratique, ces marqueurs ont une grande variabilité individuelle, avec une grande dispersion des résultats. Ainsi, l'évaluation actuelle du remodelage osseux se fait essentiellement par la mesure de la déoxypyridoline urinaire (marqueur de la résorption) et de l'ostéocalcine sérique (marqueur de la formation). De plus, le dosage des marqueurs de résorption permet de contrôler l'efficacité d'un traitement ; une diminution de 30 à 50% de la déoxypyridoline rapportée à la créatinine est attendue après trois mois de traitement avec l'alendronate.3,11,13,14 

Quel diagnostic différentiel ?

Il faut se souvenir que plusieurs affections autres que l'ostéoporose peuvent aussi se manifester par une fracture ou une densité osseuse basse ; il convient d'exclure un hyperparathyroïdisme primaire (dosage du calcium), un myélome multiple (électrophorèse des protéines), une maladie de Paget (phosphatase alcaline), une ostéomalacie (phosphatase alcaline, 25(OH)D), une hyperthyroïdie (TSH, T4 libre), un hypogonadisme chez l'homme (testostérone, prolactine).1 

Cas no 2. A propos des fractures de hanche et du traitement de l'ostéoporose

Mme C. G., patiente de 88 ans, qui glisse et chute sur la hanche droite. Hospitalisation, avec mise en pla ce d'un clou gamma pour fracture pertrochantérienne D. 

Antécédents

I Jamais hospitalisée ; mère d'une fille.

I HTA traitée depuis deux ans.

I Vit depuis deux ans dans un home en raison de l'isolement social de son habitat (hameau de montagne).

Habitudes : pas d'alcool, pas de tabac.

Médicaments : Aldactone ®25 mg/j. 

Status d'entrée

I Bon état général ; MMS 28/30.

I Status e.o., sauf rotation externe fixée du MID.

Examens complémentaires

I Labo : hémogramme et chimie sans particularités.

I RX : fracture pertrochantérienne D et ostéopénie. 

Traitement et évolution

Séjour de trois semaines en chirurgie (compliqué d'une embolie pulmonaire), puis de quatre mois en gériatrie avant le retour au home. Rééducation rendue fort difficile par la survenue de nombreux épisodes confusionnels. Marche avec un cadre, à la sortie.

Traitement à la sortie

I Calcium : 1 g/j.

I Vi-de 3 : 8 gttes/j.

I Aldactone ® : 25 mg/j.

I Haldol ® : 1 mg/j.

I Mellerettes ® : 15 mg/j.

I Sintrom®. 

Catamnèse à trois ans

I Marche sans canne ; indépendante ; MMS 28/30. 

La fracture de hanche du vieillard : une réelle catastrophe ?

L'incidence des fractures de hanche augmente avec l'âge de façon exponentielle, de telle sorte que 90% d'entre elles surviennent après l'âge de 70 ans.15

La survenue d'une fracture de hanche con-duit à une réduction d'environ 15 à 25% de l'espérance de vie ; ainsi, la probabilité pour une femme de 50 ans de mourir d'une fracture de hanche égale le risque de mourir d'un cancer du sein.15,16

Le devenir après une fracture de hanche est très préoccupant chez le sujet âgé. Sur cent personnes touchées, trente vont guérir complètement dans l'année suivante, trente autres vont mourir avant la fin de la première année. Les quarante autres seront institutionnalisées, la moitié d'entre elles avec de graves handicaps.10 

Quels facteurs de prévention ?

A un âge avancé, la prévention de la fracture passe avant tout par la prévention de la chute. La consolidation de la mas-se osseuse a une importance moindre.

Le ralentissement de l'information des circuits sensoriels périphériques aux centres nerveux, avertissant par exemple d'une perte d'équilibre, conduit à un retard de correction posturale, avec un risque majeur de chute et un risque augmenté de fracture de hanche. Après 70 ans, le ralentissement dans la vitesse d'exécution des mouvements amène par exemple à l'absence d'extension des avant-bras en guise de protection lors d'une chute, modifiant de la sorte le paysage fracturaire, l'incidence des fractures de l'avant-bras diminuant fortement au détriment de celles de la hanche. Une chute de sa propre hauteur, sans réaction de protection, génère une énergie deux à trois fois supérieure à celle nécessaire pour fracturer la hanche chez les gens âgés de plus de 65 ans.15,17

Avec l'âge, la chute devient donc un des composants majeurs de la fracture de hanche. La fragilité ou la faiblesse («frailty») des sujets devient plus fréquente avec l'augmentation de la longévité ; c'est dans ce groupe de vieillards (en particulier chez les sujets déments institutionnalisés) qu'on trouvera ceux qui ont le plus grand risque de chute.16 

Entraînement physique ?

La prévention des chutes s'appuiera sur des programmes d'activité physique6 entraînant la coordination, l'équilibre et la for-ce musculaire. La capacité de changement de direction et de balancement latéral d'un pied sur l'autre, la vitesse de marche sont des indices prédictifs de chute chez le sujet âgé. Lutter contre l'atrophie («sarcopénie») et la faiblesse musculaire par des activités entraînant la force et l'endurance deux à trois fois par semaine devrait être un objectif réaliste et raisonnable.18

En outre, l'incapacité de nombreux vieil-lards, souffrant de cyphose plus ou moins marquée, à maintenir une posture droite pendant leurs activités quotidiennes, aboutit à des trou-bles de l'équilibre et de la marche. Des exercices de renforcement de la musculature d'extension du dos (avec parfois des moyens auxiliaires de marche) sont extrêmement utiles pour lutter contre cette posture et ses inconvénients.19

Diminuer les fractures de hanche lors de chute par une protection passive du trochanter (coquilles de protection glissées sous les vêtements) semble possible (diminution du risque relatif de fracture de 0,44), mais des études plus longues sont nécessaires pour surtout évaluer la compliance.20 

Apport en vitamine D ?

Une carence en vitamine D est fréquente dans la population âgée, en particulier institutionnalisée, principalement en raison de carence alimentaire (œufs et poissons), du vieillissement de la peau et de la diminution de l'exposition au soleil (diminution de la synthèse de 25(OH)D), de la diminution de l'activité de l'enzyme 1 alpha-OH rénale (diminution de la synthèse de la 1,25(OH)D).

Or, la carence en vitamine D entraîne non seulement une augmentation de la fragilité osseuse par défaut de minéralisation, mais encore un hyperparathyroïdisme secondaire par diminution de l'absorption de calcium, ce qui va stimuler la résorption osseuse.21,22

Une probable résistance du récepteur à la vitamine D, peut-être influencée par la carence en œstrogène de la ménopause, a également été décrite.17

Des études françaises et américaines23,24 ont démontré qu'un apport supplémentaire en vitamine D réduisait de façon significative l'incidence de fracture de hanche dans une population âgée de plus de 65 ans.

Récemment, Stern et coll.25 ont également mis en évidence une relation entre des taux de vitamine D abaissés et de parathormone élevés chez des patients chuteurs résidant soit dans des homes, soit dans des foyers.17,25

Des conclusions similaires sont retrouvées en comparant un collectif de femmes postménopausées avec une fracture de hanche et un groupe contrôle devant subir une opération élective de la hanche.26

La correction de la carence en vitamine D paraît donc fondamentale chez le sujet âgé. Non seulement la carence en vitamine D est nuisible pour le squelette, mais elle agit probablement de façon délétère sur la force musculaire, induisant une faiblesse musculaire proximale, en particulier au niveau des ceintures, ce qui facilite la chute.10

Dès 70 ans, un apport oral supplémentaire en vitamine D est recommandé. La plupart des auteurs s'accordent à proposer 800 U/j, associés à la prise de 1,5 g de calcium.1,6,10,27 

Suppléments protéiniques ?

La prévalence de la malnutrition protéino-énergétique est fréquente avec l'âge, particulièrement chez le sujet institutionnalisé ou hospitalisé pour une longue période.28 Or, on sait qu'une carence en protéine entraîne la diminution du taux d'IGF 1 circulant, dont la synthèse diminue déjà avec l'âge, amenant une action défavorable sur le squelette, l'anabolisme musculaire et le système immunitaire.22,29,30 Schürch et coll.30ont pu montrer qu'un supplément protéinique (20 g/j) pendant six mois après une fracture de hanche permettait de diminuer la perte osseuse et la durée du séjour hospitalier en rééducation d'environ dix jours. 

Traitement pharmacologique de l'ostéoporose 

Traitement hormonal ?

Dès la ménopause, la résorption osseuse est d'environ 3 à 7% par année pendant à peu près sept ans, puis d'environ 1 à 2% par année.6

Les œstrogènes diminuent le turn-over osseux et réduisent la perte osseuse. Il paraît ainsi logique de recommander une substitution hormonale pendant cinq à dix ans après la ménopause.31 De plus, le gain sur la densité osseuse d'une œstrogénothérapie semble être d'autant plus important que la densité minérale osseuse initiale est basse, ou qu'il n'y a jamais eu de substitution.16

La durée de la substitution n'est pas définie avec précision, l'efficacité des œstrogènes persistant bien au-delà de la période postménopausique.6,31 Une substitution, avec des doses probablement réduites, peut être introduite chez les sujets les plus âgés.32,33

En plus du gain osseux, on gardera à l'esprit les autres effets bénéfiques d'une substitution hormonale chez le vieillard, en particulier en termes de protection cardiovasculaire, de probable préservation des facultés cognitives, de protection (quoique non prouvée ) contre la maladie d'Alzheimer et le cancer du côlon.1,32,34,35 

Les SERM ?

Les SERM ou modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes ont une action agoniste œoestrogénique sur l'os et sur le métabolisme lipidique, et une action antiœ-oestrogénique sur le cancer du sein.

Le raloxifène n'a, de plus, aucun effet délétère sur l'utérus et ne présente ainsi pas de risque de cancer de l'endomètre au contraire du tamoxifène.1,6,36 Le raloxifène est le seul SERM approuvé aux Etats-Unis pour la prévention (et non pour le traitement) de l'ostéoporose chez la femme postménopausique.10 Les SERM pourraient être une bonne alternative à la substitution œstrogénique, en cas de contre-indication de celle-ci ; malheureusement, ils n'ont pas d'effet sur certains symptômes climatériques tels que les bouffées de chaleur.10,36 

Les bisphosphonates ?

Ils inhibent l'action des ostéoclastes, et par conséquent la résorption osseuse. L'alendronate est la seule molécule reconnue par la FDA pour le traitement et la prévention de l'ostéoporose chez la femme ménopausée. L'efficacité de ce médicament en termes de gain de masse osseuse a été largement documentée aussi bien sur le squelette trabéculaire que cortical et sur la prévention des fractures (Libermann, Black, Cummings). Elle constitue une alternative au traitement hormonal, avec des effets osseux plus marqués, mais sans les effets bénéfiques généraux de la substitution œstrogénique.1,6,10 

Conclusion

Chez le sujet âgé à risque d'ostéoporose, un supplément en vitamine D et calcium, une activité physique régulière semblent être les mesures préventives fondamentales. La prévention de la chute ne doit pas être négligée, un traitement médicamenteux efficace, comme les œstrogènes ou les bisphosphonates, ne permettra pas à lui seul de prévenir la fracture du sujet âgé. Dans cette population, et encore plus chez le sujet fragilisé, la prévention doit être globale, le but étant non seulement de prévenir les fractures, mais également de maintenir la mobilité et d'améliorer la qualité de vie.10,37 W

Bibliographie

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Lombalgies non spécifiques : faut-il recommander l’exercice et les activités sportives ?

Résumé

La lombalgie est le problème de santé le plus prévalent en Suisse. L’exercice est le moyen de préventions primaire et secondaire le plus efficace. Dans la lombalgie aiguë, il est recommandé de réduire l’exercice et les activités sportives mais de maintenir une activité physique quotidienne aussi normale que possible. L’exercice est en revanche efficace dans la lombalgie subaiguë ou chronique. Il permet de réduire le déconditionnement et briser la spirale de la chronicité. Les activités sportives ont été peu étudiées mais pourraient favoriser l’adhésion à long terme davantage qu’un programme d’exercice prolongé. Il semble raisonnable de déconseiller les sports impliquant des charges importantes à soulever ou des changements de direction brusques. Cependant, la notion de plaisir doit rester prioritaire.

Introduction

La lombalgie est une douleur ou gêne fonctionnelle située entre la douzième côte et le pli fessier, associée ou non à des irradiations dans les membres inférieurs. La lombalgie est typiquement classifiée selon sa durée. Les six premières semaines correspondent à la période de lombalgie aiguë. Entre six et douze semaines, la lombalgie est dite subaiguë. Au-delà de douze semaines la lombalgie est chronique.1 On différencie les lombalgies spécifiques ou non spécifiques. Les lombalgies spécifiques (ou symptomatiques) présentent des symptômes clairement identifiés (infection, tumeur, fracture, etc.). Il est essentiel de rechercher les signes d’alerte d’une éventuelle cause symptomatique. Le traitement de cette cause suffit généralement à guérir le mal de dos. A l’inverse, les lombalgies non spécifiques (ou communes) n’ont pas de cause identifiable et représentent 85 à 90% des cas.2 C’est pour ce type de lombalgie que l’exercice et les activités sportives présentent le plus d’intérêt et ont par conséquent été le plus étudiés. Cet article a pour but de clarifier l’état des connaissances sur l’efficacité, les mécanismes et les recommandations en matière d’exercice et d’activités sportives dans la lombalgie non spécifique.

Rappel épidémiologique

Il est généralement admis que 70 à 85% des adultes souffrent au moins une fois au cours de leur vie d’un épisode de lombalgie.3 La prévalence annuelle dans les pays occidentaux se situe autour de 30% et la prévalence ponctuelle autour de 20%.4 Cette différence reflète probablement la nature instable et épisodique de la lombalgie. Par ailleurs, la prévalence est variable en fonction de l’âge avec un maximum entre 40 et 60 ans.4 En Suisse, la lombalgie est le problème de santé le plus répandu. L’Enquête suisse sur la santé 20075 a révélé que 47% des femmes et 39% des hommes avaient souffert de divers problèmes de dos dans les quatre semaines précédant l’interrogation.

La littérature sur la progression à long terme a souvent décrit le pronostic de la lombalgie comme favorable. Soixante à 70% des patients guérissent sans perte fonctionnelle résiduelle en six semaines, et 80 à 90% en douze semaines (figure 1). Au-delà, la récupération est lente et incertaine. Moins de la moitié des personnes invalides depuis plus de six mois retournent au travail et, après deux ans d’arrêt de travail, le taux de retour au travail est proche de zéro.3 Les patients qui deviennent invalides de manière temporelle ou permanente ne représentent que 10% des cas, mais engendrent 85% des coûts totaux.6 En 2005 en Suisse, les coûts directs ont été mesurés à € 2,6 milliards et les coûts indirects entre € 2,2 et € 4,1 milliards, soit un total représentant 1,6 à 2,3% du produit intérieur brut.7

Figure 1

Evolution naturelle de la lombalgie

(Adaptée de réf.3 )

Chronicisation de la lombalgie

Un regard sur le processus de chronicisation de la lombalgie permet de comprendre à quels niveaux l’exercice peut être bénéfique aux patients lombalgiques. Les mécanismes sous-jacents à la transition de la lombalgie aiguë à chronique ne sont pas totalement élucidés. Toutefois, il est généralement admis que des facteurs cognitifs et comportementaux sont le plus souvent en cause. Le modèle de la peur liée à la douleur8 illustre bien comment un épisode douloureux initial peut conduire à une cascade de conséquences, parmi lesquelles le déconditionnement global de l’individu contribue à perpétuer le cercle vicieux caractéristique de la lombalgie chronique (figure 2). Ce modèle oppose deux réponses comportementales face à la douleur : la confrontation et l’évitement. Le catastrophisme se réfère au processus au cours duquel la douleur est interprétée comme extrêmement menaçante. Dans ce processus interviennent plusieurs facteurs parmi lesquels l’information délivrée par le médecin et l’entourage du patient, ainsi que les expériences douloureuses antérieures du patient qui jouent un rôle important. Le catastrophisme génère très logiquement une peur liée à la douleur. La prochaine étape dans le cercle vicieux est l’évitement et l’hypervigilance envers les activités supposées augmenter la douleur, en particulier l’activité physique. Le dernier élément de la spirale englobe le déconditionnement, la dépression et l’incapacité. Le déconditionnement se fait ressentir sur les plans physiques, psychologiques et sociaux.9 L’ampleur est renforcée par les relations causales qui existent entre ces trois types de changements (figure 2).

Figure 2

Chronicisation de la lombalgie illustrée par le modèle de la peur liée à la douleur

(Adaptée de réf.7-9 ).

Efficacité de l’exercice

De nombreux travaux ont eu pour objectif de démontrer l’efficacité de l’exercice dans la prévention et le traitement de la lombalgie. Une récente revue générale de la littérature sur le sujet a identifié vingt revues systématiques publiées en dix ans (1997-2007).10 Dans la prévention de la lombalgie, il existe un niveau de preuve élevé que l’exercice est un moyen efficace de préventions primaire (prévention des nouveaux cas) et secondaire (diminution de la prévalence et prévention de la chronicité) des lombalgies. L’exercice est même souvent identifié comme la seule modalité préventive dont l’efficacité a pu être démontrée.11-13 Le sport comme facteur de risque de la lombalgie a récemment fait l’objet d’une revue de la littérature.14 Le principal facteur de risque identifié était la pratique intensive d’un seul sport et particulièrement chez un sujet jeune. Les sports incriminés étaient la gymnastique, l’haltérophilie, le football, la lutte et certaines disciplines de l’athlétisme.

Comme modalité de traitement, l’exercice diminue l’incapacité et la douleur et améliore la condition physique et le statut professionnel des patients lombalgiques subaigus, récurrents ou chroniques.10 L’exercice est jugé plus efficace qu’un traitement placebo ou aucun traitement (niveau de preuve modéré) et que le traitement habituel par un médecin généraliste (niveau de preuve élevé). L’exercice n’est cependant pas plus efficace que la physiothérapie (niveau de preuve élevé), et moins efficace qu’un traitement multidisciplinaire (niveau de preuve contradictoire). Dans la prise en charge de la lombalgie aiguë, l’inefficacité (mais pas la nocivité) de l’exercice a pu être démontrée (niveau de preuve élevé). Il est conseillé aux patients de poursuivre autant que possible les activités quotidiennes plutôt que d’effectuer un programme d’exercice.10

Mécanismes d’action de l’exercice

Bien qu’il apparaisse maintenant évident que l’exercice a des vertus dans la prise en charge de la lombalgie chronique, les mécanismes d’action sont encore mal connus. Les effets d’une pratique régulière d’exercice dans la population saine sont nombreux et relativement bien détaillés.15 Nul doute que ces bienfaits expliquent, au moins en partie, les résultats positifs rapportés à la suite de programmes d’exercice adaptés aux patients lombalgiques chroniques. Certaines adaptations spécifiques à la lombalgie chronique ont cependant été émises (tableau 1).

Tableau 1

Mécanismes d’action de l’exercice dans la lombalgie chronique

↘ Atrophie des fibres musculaires de type II16 ↗ Diffusion des éléments nutritifs dans les disques intervertébraux17 ↗ Guérison des structures du dos18 ↗ Seuil de perception de la douleur19 ↘ Kinésiophobie, comportement d’évitement20 Bêta-endorphine plasmatique au repos 21 ↗ Sérotonine plasmatique postexercice 22 ↗ Concentration plasmatique de citokines à effet anti-inflammatoire 23 ↘ Protéine C-réactive 24

Des biopsies de la musculature spinale ont pu mettre en évidence une atrophie sélective des fibres musculaires de type II (fibres rapides), ainsi qu’une atténuation de cette atrophie à la suite d’un programme d’exercice, en particulier chez les hommes.16 Il a été suggéré que l’exercice affecte l’architecture du lit capillaire à l’interface disque-os avec un effet bénéfique sur la diffusion des éléments nutritifs dans le disque.17 Certaines études ont démontré que le mouvement améliore la guérison de l’ensemble des structures qui constituent le dos (muscles, ligaments, tendons, cartilages, disques).18 Il faut cependant préciser que la lombalgie chronique a de nombreux facteurs de risque psychosocial et ne se limite pas aux lésions structurelles. Dans ce contexte, l’exercice engendre une augmentation du seuil de perception de la douleur19 ainsi qu’une diminution de la peur du mouvement (kinésiophobie),20 en particulier s’il est une composante d’un programme multidisciplinaire. Une diminution des symptômes dépressifs et anxieux ainsi qu’une amélioration de l’humeur pourraient s’expliquer par la diminution de la concentration plasmatique au repos de bêta-endorphine21 et l’augmentation de la concentration plasmatique de sérotonine mesurée immédiatement après une séance d’exercice.22 Enfin, l’exercice a un effet anti-inflammatoire démontré par l’augmentation de la concentration plasmatique de citokines à effet anti-inflammatoire23 et la diminution de la protéine C-réactive.24

Quel est le programme d’exercice le plus adapté ?

Dans le but de définir le type d’exercice optimal, la méthode scientifique la plus rigoureuse semble de comparer différentes caractéristiques de l’exercice. C’est la démarche adoptée récemment dans une revue de littérature.10

Général versus spécifique

Les exercices de renforcement de la musculature du tronc activent l’ensemble des muscles fléchisseurs et extenseurs du tronc et à une intensité relativement élevée. Cependant, des exercices plus spécifiques et plus légers ont été développés, activant préférentiellement les muscles stabilisateurs locaux du rachis. Les études ayant comparé ces deux types d’exercices de renforcement sont contradictoires. La spécificité de l’exercice a été différemment évaluée dans une étude longitudinale observationnelle.25 La quantité d’activités physiques de loisir pratiquée avait un effet protecteur en termes de douleur et d’incapacité alors que la quantité d’exercices de renforcement musculaire du tronc pratiquée avait l’effet inverse. Les auteurs reconnaissaient cependant des limites liées au design de l’étude.

Individuel versus en groupe

Le volume et l’intensité d’entraînement doivent être individualisés aux capacités individuelles du patient qui peuvent être établies au moyen d’une évaluation initiale. Lorsque l’exercice est réalisé en groupe, il est plus difficile d’individualiser les paramètres du programme. En revanche, Il est possible que la dynamique de groupe implique une solidarité et une motivation supplémentaires. Les études comparatives n’ont pas trouvé de différence significative en termes de diminution de la douleur. Par contre, l’exercice en groupe semble améliorer davantage l’incapacité pour certains patients.

Supervisé versus à domicile

La plupart des études ayant évalué un programme d’exercice chez des patients lombalgiques a été effectuée dans le cadre d’une supervision par du personnel compétent. Certaines investigations se sont néanmoins penchées sur l’efficacité des programmes d’exercice effectués à domicile, moins onéreux. Il existe un niveau de preuve élevé qu’un programme d’exercice supervisé ou partiellement supervisé est plus efficace qu’un programme d’exercice à domicile. La supervision améliore l’adhésion des patients et accroît la diminution de la douleur et de l’incapacité.

Motivation et préférences du patient

La motivation a fait l’objet d’un seul essai contrôlé randomisé, qui montrait qu’un programme d’exercice était significativement plus efficace pour diminuer la douleur et l’incapacité à un et cinq ans de suivi s’il était combiné avec des interventions visant à renforcer la motivation des patients.26 Les préférences du patient pour le traitement ont également été très peu investiguées mais semblent également mériter une considération lors de la mise en œuvre d’un programme d’exercice.

Recommandations de l’American college of sports medicine

L’American college of sports medicine (ACSM) recommande pour les patients lombalgiques une prescription de l’exercice similaire à la population générale,27 avec une réduction de l’exercice en phase aiguë et quelques ajustements appropriés.28

Renforcement musculaire

Le renforcement de la musculature abdominale et lombaire doit se faire au minimum deux fois par semaine, à raison d’une série de huit à douze répétitions maximales (âge < 50 ans) ou de dix à quinze répétitions maximales (âge > 50 ans). L’accent est mis sur l’endurance musculaire plutôt que la force maximale pour les sujets plus âgés. Cette recommandation est également préconisée par McGill mais sans distinction d’âge.29

Endurance cardiovasculaire

Les ajustements préconisés par l’ACSM dans l’entraînement de l’endurance cardiovasculaire visent à augmenter ou maintenir les activités de la vie quotidienne, à travers des tâches fonctionnelles comme une marche rapide durant cinq minutes, trois à cinq fois par semaine et assis-debout devant une chaise durant une minute, deux à trois fois par semaine, sans spécification plus précise quant à l’intensité. Par ailleurs, l’ACSM recommande d’éviter les activités incluant des impacts importants comme la course à pied.

Mobilité

L’ACSM recommande tous les exercices de mobilité qui n’augmentent pas la douleur, et particulièrement ceux qui concernent les muscles fléchisseurs et extenseurs du tronc et des hanches. La mobilité doit être entraînée deux à trois fois par semaine, à raison de trois répétitions par groupe musculaire à chaque session. La technique statique est recommandée, avec une durée d’étirement de dix secondes.

Activités sportives

Les activités sportives ont cet avantage sur les programmes d’exercice qu’elles sont généralement plus motivantes et favorisent l’adhésion à long terme. Bon nombre de patients s’interrogent à juste titre sur d’éventuelles activités à privilégier ou à déconseiller. La littérature scientifique à ce sujet est encore peu éclairante. Il faut insister sur le fait que toute activité physique pratiquée à dose modérée n’augmente pas le risque d’aggravation ou de récidive de la lombalgie.30 Il semble raisonnable de déconseiller les sports impliquant des charges excessives à soulever, comme l’haltérophilie, le judo ou la musculation lourde. Les blocages brusques en rotation du tronc entraînent des forces de cisaillement sur le disque intervertébral potentiellement nocives. A ce titre, on déconseillera le squash ou le tennis, bien que la terre battue semble plus favorable que les surfaces dures grâce à la possibilité de glisser lors des changements de direction.

Il est très répandu de conseiller aux patients lombalgiques le vélo ou la natation. Ces activités sont sans doute bénéfiques aux patients, notamment parce qu’elles occasionnent une participation conséquente du système cardiorespiratoire, mais présentent le désavantage de peu solliciter la musculature stabilisatrice du rachis en position debout. Une autre recommandation très fréquente est de déconseiller les sports asymétriques comme le golf. Il n’a cependant jamais été prouvé que ce type d’activités pouvait engendrer des déséquilibres musculaires à l’origine de maux de dos. Il semble tout de même plus approprié de recommander des activités telles que la marche, le Nordic walking ou encore les parcours VITA en été, et à la saison froide, la randonnée à skis ou en raquettes et le ski de fond.

Conclusion

L’exercice permet de prévenir l’incidence et la récurrence de la lombalgie. Les programmes d’exercice sont recommandés en cas de lombalgie subaiguë et chronique mais pas aiguë. Dans tous les cas, il faut insister sur l’importance de maintenir un quotidien aussi actif que possible. Les activités sportives à privilégier sont celles qui favorisent l’adhé­sion à long terme en procurant du plaisir. Les sports jugés dangereux doivent être déconseillés avec la plus grande prudence car bien souvent les effets bénéfiques l’emportent sur une éventuelle répercussion nocive.

Implications pratiques

> L’exercice doit tenir une place importante dans la prévention et la prise en charge de la lombalgie chronique

> La recommandation d’une activité sportive à un patient doit tenir compte en premier lieu de ses préférences

> Les sports impliquant des charges importantes à soulever ou des changements de direction brusques ne doivent pas être encouragés

> La recherche devrait davantage se pencher sur la pratique des activités sportives

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