Contribución al estudio de la contractilidad del suelo pélvico
Contribution to the pelvic floor contractility analysis
M Caufriez a, JC Fernández Domínguez b, L Defossez c, C Wary-Thys c
a Universidad de Castilla-La Mancha. Toledo. Laboratorio de Fisiología Ocupacional y del Entorno de la Comunidad francesa de Bélgica (HEPHS_ISEK). Bruselas. Bélgica.Université Libre de Bruxelles. Bruselas. Bélgica.Université Libre de Bruxelles. Bruselas. Bélgica.
b Universitat de les Illes Balears. Palma de Mallorca.
c Haute École Charleroi Europe. Charleroi. Bélgica.
a Universidad de Castilla-La Mancha. Toledo. Laboratorio de Fisiología Ocupacional y del Entorno de la Comunidad francesa de Bélgica (HEPHS_ISEK). Bruselas. Bélgica.Université Libre de Bruxelles. Bruselas. Bélgica.Université Libre de Bruxelles. Bruselas. Bélgica.
b Universitat de les Illes Balears. Palma de Mallorca.
c Haute École Charleroi Europe. Charleroi. Bélgica.
Palabras Clave
Suelo pélvico; Contractilidad; Factores obstétricos; Incontinencia urinaria de esfuerzo; Posparto; Embarazo.Keywords
Pelvic floor; Contractility; Obstetrical factors; Urinary stress incontinence; Postpartum; Delivery.Resumen
Objetivo. Realizar un estudio instrumental tonimétrico de la contractilidad del suelo pélvico (elemento que creemos podría ser necesario en el mantenimiento de sus funciones fisiológicas normales) y su correlación con distintos parámetros. Material y método. Cumplimentación de un cuestionario y realización de un examen ginecológico que incluye una tonimetría perineal para la recogida de las variables del estudio. Comparación estadística de la fuerza muscular entre dos poblaciones similares, con la única diferencia de que una de ellas se encontraba en posparto inmediato. Además, se trató de correlacionar este parámetro con distintas variables: edad, índice de masa corporal (IMC), práctica deportiva y distintos factores ginecoobstétricos. Resultados. La media de la fuerza muscular en ambos grupos es similar y se sitúa por encima de la media de referencia. Por el contrario, no es suficiente para realizar un correcto bloqueo perineal al esfuerzo (sobre todo en la población en posparto inmediato). No existe correlación entre las variables estudiadas y la fuerza muscular del suelo pélvico en ninguna de las dos poblaciones. Conclusiones. El parto no está relacionado, en modo alguno, con la fuerza de contracción del suelo pélvico, y se muestra como un parámetro totalmente independiente. Este hecho, unido a la imposibilidad de buena parte de la población (incluso joven y asintomática) de realizar un correcto bloqueo perineal, nos lleva a afirmar que no tiene ningún sentido realizar en el posparto la tan extendida reeducación del suelo pélvico basada, prioritariamente o de forma exclusiva, en la mejora de la fuerza muscular del mismo.Abstract
Aim. To perform an instrumental study (tonimetric test) of the pelvic floor contractility (element that we consider may be necessary for the maintenance of its normal physiological functions) and its correlation with different parameters. Material and method. To fill out a questionnaire together with a gynecological examination that includes a perineal tonimetric test in order to collect the study variables. Statistical comparison of muscular strength in two similar patient groups, with the only difference that one of them is composed of women in immediate postpartum period. In addition, a correlation was performed between this parameter and some different variables such as body mass index (BMI), sports activity and several gynecological factors. Results. Mean muscular strength in both patient groups is similar and above the mean reference. Nevertheless, it is not high enough to achieve correct perineal blockage with stress (especially among patients in immediate postpartum period). There is no correlation between any of the variables studied and pelvic floor muscular strength in either of the patient groups. Conclusions. Partum and strength of contraction of pelvic floor are not related in any case and must be considered as totally independent variables. This fact, together with the impossibility for the majority of the population (even for young and asymptomatic individuals) to perform correct perineal blockage, has led us to conclude that there is no reason to use the so extended practice of pelvic floor re-education as a priority treatment or exclusive one for muscular strength enhancement during the postpartum period.Artículo
INTRODUCCIÓNExisten múltiples estudios referentes a la incidencia y prevalencia del síntoma de incontinencia urinaria (IU) en la mujer. Estos estudios están realizados en diferentes países con diferentes culturas, razas, hábitos de vida y costumbres1-3 y, además, sobre diferentes grupos de población con distintas edades y con distintos diseños de estudios4,5, todo lo cual se intuye como la principal causa de la gran variabilidad de resultados obtenidos.La patología urinaria existe incluso antes del embarazo en algunas mujeres nulíparas (según Gaucherand6 representa del 17 al 52 % de las consultas médicas realizadas por este tipo de pacientes); tratándose en la mayoría de los casos de disfunciones de tipo urgencia miccional o enuresis, con sólo el 10 % del tipo de IU de esfuerzo (IUE).
Según este autor, también hay un 35 % de las mujeres que se quejan de problemas urinarios durante el embarazo; sin embargo, en este caso se trata, en la mayoría de las ocasiones, de síntomas de IUE (independientemente de haber pasado por un parto o no).
En el posparto inmediato –es decir, en los 7 días que siguen al nacimiento– las pacientes refieren disfunciones urinarias en el 37 % de los casos, de las cuales el 25 % son problemas de IU (también independientemente de haber pasado por un parto o no) y esto ocurre ya desde las edades más jóvenes.
Debido a la frecuente aparición de estos síntomas, en nuestros días se hace necesario tratar de descubrir los factores y el medio ambiente propicio en los que estas IU se desarrollan.
En fisioterapia urogenital otorgamos mucha importancia al papel del periné y de la cincha abdominal; para evitar la aparición de todos estos trastornos consideramos deseable mantener un suelo pélvico normotónico, una contractilidad correcta del mismo y unos músculos oblicuos y transverso de la faja abdominal sanos y tónicos.
El objetivo de este estudio se centra en establecer las posibles relaciones que existen entre diferentes parámetros o factores (tanto internos como externos) con respecto a la fuerza de contracción del periné, es decir, averiguar si la fuerza de contracción del periné se encuentra bajo la influencia de tales parámetros.
Este trabajo puede considerarse como una contribución al estudio de la contractilidad del suelo pélvico y, para lograr este objetivo, se diseñó en función del análisis de dos poblaciones diferentes; asimismo, se abordó al mismo tiempo su relación con distintos factores de riesgo y también su relación con respecto a normas validadas establecidas por la literatura médica.
MATERIAL Y MÉTODOEl objetivo fundamental del estudio es correlacionar parámetros como el tono (de base/de carga) cuantificado mediante tonimetría perineal, edad, relación peso/talla en m2(índice de masa corporal [IMC]), distancia ano-vulvar (DAV) y distintos factores obstétricoginecológicos (el parto, peso de los recién nacidos, etc.) con la fuerza del suelo pélvico.
Así, podremos poner de manifiesto los factores de riesgo que entrañan un posible perjuicio sobre dicha fuerza y todo ello con el objetivo de prevenir la aparición de diversos problemas funcionales, como el prolapso o la IU.
El material humanoTenemos dos poblaciones de estudio. La primera compuesta por 15 mujeres, con una edad media de 24,5 años, no vírgenes y no menopáusicas, cuyo pasado obstétrico y urológico no pone de manifiesto ningún antecedente patológico. La segunda está constituida por 10 mujeres, de 32 años de edad media, no vírgenes y en actividad genital, tratándose además de pacientes que se encuentran en el posparto inmediato después de su primero o segundo hijo. Ninguna mujer aqueja pérdidas urinarias ni ningún otro síntoma de patología uroginecológica.
Después del interrogatorio y de la cumplimentación de un sencillo cuestionario, también comprobamos que en la población 1 casi todas las pacientes realizan actividad deportiva, mientras que en la población 2 son mayoritariamente sedentarias.
MétodoLos test
Han sido efectuados con la misma metodología de aplicación una sola vez sobre cada paciente; y además se ha tratado de conservar la misma cronología de ejecución.
Parámetros y su metodología de recogida
– A la llegada al gabinete las pacientes rellenan un pequeño cuestionario que contiene las informaciones sobre su edad, peso, talla, actividades deportivas y sobre sus antecedentes uroginecológicos y obstétricos, así como sobre la existencia de posibles problemas urinarios o fecales.
– Luego viene el examen clínico ginecológico propiamente dicho. Para su realización, la paciente se encuentra en décubito supino sobre la mesa ginecológica con las caderas en flexión y en ligera abducción y con los pies colocados en los estribos (posición estándar). El examen consta de:
a) Una tonimetría perineal instrumental7,8. Se debe introducir el tonímetro en el interior de la vagina teniendo en cuenta que debe estar colocado exactamente del mismo modo para todas las pacientes, lo cual es muy importante para la exactitud de las medidas. Para ello debe situarse la línea negra de posicionamiento (localizada en la rama inferior del tonímetro) sobre la horquilla vulvar en la zona correspondiente a la inserción himeneal, debiéndose controlar en todo momento su correcto posicionamiento.
• Para la medición de la fuerza de contracción muscular del suelo pélvico, el examinador abre la pinza tonimétrica a 5° de abertura y la fija ahí. Entonces, le pedimos a la paciente una contracción del periné durante 10 s contra una resistencia máxima impuesta por el bloqueo de las ramas del tonímetro (contracción isométrica) y medimos la fuerza relativa de contracción (F1 en g-fuerza). Tras esta contracción se permite un descanso de unos 20 s, y posteriormente se le pide que realice una segunda contracción (F2 en g-fuerza) y se vuelve a medir dicha contractilidad.
A partir de ahí denominamos fuerza motriz máxima desarrollada a la fuerza relativa más intensa. En condiciones normales debe ser de media del orden de 450 gfuerza8.
Es preciso diferenciarla del “bloqueo perineal”, que corresponde a una contracción máxima de los músculos del suelo pélvico, previa y simultánea al esfuerzo abdominal. Este no es un mecanismo natural, sino que se trata de una técnica de reeducación9,10, que para que sea activa en el momento de los esfuerzos abdominales debe desarrollar de media una fuerza muscular perineal del orden de los 1.000 g-fuerza8.
El grupo de población que se utilizó como referencia para establecer los citados valores normativos de fuerza motriz máxima y fuerza necesaria para obtener el bloqueo perineal estaba formado por 14 mujeres con edades comprendidas entre 26 y 48 años (µ = 40 años) en actividad genital y sin ningún tipo de antecedente patológico de tipo urológico o ginecoobstétrico8.
• Además, el tonímetro también permite medir la tonicidad del suelo pélvico (g-fuerza/cm2): es posible obtener datos del tono de base mediante la medición del índice inicial de inercia (III) y del tono de carga mediante la capacidad de amortiguación (CA). Una vez hecho esto, podemos retirar el tonímetro y efectuar un tacto vaginal manual para objetivar la presencia de eventuales fibrosis a nivel de las arcadas obturatrices.
b) Durante la realización de este examen ginecológico, también se mide la distancia ano-vulvar mediante cinta métrica.
El estudio fue realizado en el Laboratorio de Fisiología Ocupacional y del Entorno de la Comunidad Francesa de Bélgica (HEPHS_ISEK) por parte de los propios autores durante los años 2003-2004, y se ajustaron a la normativa estatal vigente y a las normas éticas de la Declaración de Helsinki sobre ensayos clínicos en seres humanos.
RESULTADOSLos resultados siguientes se han obtenido mediante el software informático MiniTab¿ .
Para el análisis de las variables se ha utilizado diferentes tipos de test, como el test de la t de Student, el test de Fischer, el test de Wilcoxon y el test de Mann-Whitney.
Para establecer el coeficiente de correlación entre dos variables se ha utilizado el de Bravais-Pearson.
El coeficiente de seguridad es fijado al 95 % para el conjunto de los test efectuados.
Vamos a citar únicamente los resultados más significativos del estudio.
En lo que concierne a la primera población– Comparación entre el valor medio bibliográfico y la fuerza F1 (tabla 1). Debemos recordar que la fuerza máxima media desarrollada debe situarse en condiciones normales y por término medio alrededor de los 450 g-fuerza/cm2.
Tabla 1. Comparación entre el valor medio bibliográfico y la fuerza de contracción del suelo pélvico (F1) en la población 1
Realizamos una prueba t de Student de conformidad de la media de los valores de la fuerza muscular con relación a la norma (teniendo en cuenta que la distribución del muestreo de la media es gausiana), encontrando que hay una diferencia estadísticamente significativa entre ambas (p = 0,002).Además comparando dicha media de la fuerza muscular en términos absolutos con respecto a la media normativa se puede observar que se encuentra por encima de la misma.
Por otro lado, hay que diferenciar este valor medio bibliográfico de fuerza muscular que según Caufriez8 debe estar en torno a los 450 g-fuerza/cm2, del “bloqueo perineal”, que debe situarse alrededor de los 1.000 g-fuerza/cm2. En este caso al realizar el test de conformidad, se obtiene una p = 0,404, de manera que podemos decir que la diferencia entre ambas poblaciones no es significativa. Esto se traduciría en que las mujeres de este grupo serían globalmente capaces de realizar el bloqueo perineal.
– Correlación entre los distintos parámetros internos y externos con relación a las fuerzas F1 y F2(tabla 2). Como puede deducirse de los valores obtenidos en el test de significación, no existe relación de ninguno de los parámetros estudiados con la fuerza del suelo pélvico en este grupo de población; es decir, podemos sacar como conclusión que la fuerza muscular es un parámetro independiente.
Tabla 2. Correlación entre los distintos parámetros internos y externos con relación a las fuerzas F1 y F2
– Comparación entre el valor bibliográfico y la fuerza F1 en la población 2 (tabla 3). Siguiendo el mismo tipo de análisis que hemos realizado en la población 1, podemos ver que en este caso también existe una diferencia significativa entre los valores obtenidos en la población de estudio con respecto a la de referencia (p = 0,05). Además, observando los valores absolutos de dicha fuerza muscular media en esta población también se confirma que se sitúan por encima del valor de referencia.
Tabla 3. Comparación entre el valor medio bibliográfico y la fuerza de contracción del suelo pélvico (F1) en la población 2
Por otro lado, también aquí hay que diferenciar este valor medio de referencia del valor medio del bloqueo perineal (alrededor de 1 kg-fuerza/cm2).En este caso al realizar el test de conformidad, se obtiene una p = 0,01, de manera que encontramos que en este segundo grupo de población (y en contraposición a lo que ocurría en el primer grupo) hay una diferencia estadísticamente significativa con respecto a los valores normativos. De esta forma, si la comparamos en términos absolutos con la norma, se puede observar que se encuentra por debajo de la misma. Esto quiere decir que las mujeres de este grupo no son capaces de realizar un correcto bloqueo de su periné.
correlación de Pearson. Debemos tener en cuenta que estos valores se han obtenido tomando como referencia los valores medios de la fuerza muscular máxima desarrollada en la población 1 durante las dos contracciones musculares realizadas: F1 = 963 g-fuerza/cm2 y F2 = 860 g-fuerza/cm2. CA: capacidad de amortiguación; DAV: distancia ano-vulvar III: índice inicial de inercia; IMC: índice de masa corporal.
– Correlación entre los parámetros internos y externos con relación a las fuerzas F1 y F2. Al igual que ocurría en la población 1 no existe relación de ninguno de los parámetros estudiados con la fuerza del suelo pélvico.
En lo que concierne a la relación entre las dos poblaciones– Comparación entre la fuerza F1 de la primera población con respecto a la fuerza F1 de la segunda población (en posparto inmediato). Aplicando la prueba de normalidad de Anderson-Darling confirmamos que ambas
poblaciones son gausianas (p = 0,053 para la primera población y p = 0,068 para la segunda).
Una vez hecho esto, realizamos un test de igualdad de las varianzas (test de Fischer), el cual muestra que ambas poblaciones se pueden considerar iguales.
A partir de ahí se realiza un test de la t de Student con dos muestras independientes para F1, encontrando un valor de p = 0,164, de manera que se considera que no hay diferencia entre las fuerzas de ambos grupos.
– Comparación entre la fuerza F2 de la primera población con respecto a la fuerza F2 de la segunda población (en posparto inmediato). Se procede del mismo modo, es decir, analizando las estadísticas descriptivas de ambas poblaciones.
En este caso encontramos que la primera población es gausiana pero no la segunda (p = 0,667). Por otro lado, las varianzas son consideradas iguales.
Tras aplicar la prueba de Mann-Whitney encontramos un valor de p = 0,34, lo que nos indica (al igual que ocurría en el caso anterior) que tampoco hay diferencia entre las fuerzas de ambos grupos.
DISCUSIÓNEn primer lugar, centraremos la discusión en la comparación de la fuerza del suelo pélvico en la población 1 y 2 con relación con su valor de referencia bibliográfico y también sobre su correlación con los distintos parámetros estudiados.
La media de la fuerza muscular máxima desarrollada por las mujeres de la población 1 es superior al valor medio de referencia establecido por Caufriez (450 g-fuerza/cm2)8, lo que puede ser considerado normal si tenemos en cuenta que se trata de una población joven y sin problemas uroginecológicos. Sin embargo, debemos observar que la fuerza es un parámetro muy variable de unos individuos a otros y, por tanto, únicamente podemos hablar de un valor medio, aunque con coeficientes de variación extremadamente importantes.
En este grupo de población de mujeres sanas y casi todas ellas nulíparas se constata que aunque globalmente serían capaces de realizar el bloqueo perineal, la dispersión de los valores hallados es muy alta (gran coeficiente de variación), de manera que nos encontramos que 10 mujeres sobre 15 totales tienen una cifra absoluta inferior a los 1.000 g-fuerza/cm2. Esto significaría que son incapaces de contraer válidamente su periné para conseguir el “bloqueo perineal” correcto y se traduciría en la necesidad de estudiar de forma individual a cada persona para analizar si es capaz de realizar el “bloqueo perineal” (incluso entre mujeres jóvenes y sanas).
Con relación a la población 2 este hallazgo se ve confirmado, ya que en la mayoría de los casos son incapaces de contraer válidamente su periné para conseguir el “bloqueo perineal” incluso a pesar de no presentar en estos momentos ningún síntoma objetivo.
Por otro lado, en nuestro estudio se trataba de correlacionar la fuerza (mediante dos pruebas Fl y F2) con el tono (de base: III y de carga: CA). Del análisis de los resultados obtenidos se extrae que no existe ninguna correlación entre ambos, lo cual consideramos que es normal puesto que estos dos parámetros son independientes (en la práctica clínica diaria es habitual encontrar mujeres con mal tono del suelo pélvico y buena contractilidad y también con mala contractilidad; y lo mismo en casos de mujeres con un buen tono del suelo pélvico).
Esto confirma los resultados de otro estudio hecho por Dabbadie11 que mostró que, aunque más del 95 % de las mujeres con incontinencia urinaria tienen un déficit del tono del suelo pélvico, más del 50 % de las mujeres que presentan síntomas de IUE mantienen una buena contractilidad.
Con todo esto parece lógico pensar que para obtener un resultado óptimo y duradero de tipo curativo de las incontinencias, sea preferible la utilización de técnicas de tonificación del suelo pélvico que el uso de las de fortalecimiento muscular (bloqueo perineal). Para justificar esta afirmación nos basaríamos en que para poder utilizar el bloqueo perineal como técnica de reeducación, es necesario aumentar enormemente la fuerza de contracción del suelo pelviano (incluso entre la población joven y sana) y, por otro lado, en que la IUE está fundamentalmente relacionada con el tono12; en la mayoría de los casos con el tono de carga según nuestras observaciones clínicas (estudio en vías de publicación) y no con la contractilidad. No sería, por tanto, prioritario hacer ejercicios de contracción del suelo pélvico después del parto, ya que no se trata de un problema de contracción.
Este tipo de reeducación únicamente resultaría útil en un pequeño número de casos en los que las disfunciones del suelo pélvico tendrían su origen o bien en una alteración de la contractilidad debida a un déficit propioceptivo del suelo pélvico (en cuyo caso serán útiles las técnicas de toma de conciencia del suelo pelviano para el paciente, lo que en numerosas ocasiones es suficiente para mejorar la fuerza de contracción del mismo13) o bien en una auténtica alteración de la capacidad neurológica de contracción, que sería la que en último término causaría la alteración del tono muscular14.
Por lo tanto, lo que deberíamos hacer en la reeducación del suelo pélvico después del parto sería, según nuestra opinión, reactivar el reflejo miotático (responsable del déficit del tono de carga).
En resumen, la fuerza no es el único factor que se debe considerar en los fenómenos de incontinencia, sino que es absolutamente necesario asociar otros factores.
De hecho, nosotros pensamos que una buena parte de los resultados positivos que se obtienen con el tipo de reeducación basada en el entrenamiento de la fuerza muscular se deben realmente a que el fortalecimiento muscular ejerce un efecto indirecto sobre la mejoría del reflejo miotático de las fibras II.
En cuanto a los distintos parámetros estudiados, el IMC no tiene ninguna relación con la fuerza de contracción del suelo pélvico. Una mujer obesa puede tener unas cifras de contractilidad de su periné completamente dentro de la normalidad. El problema de esta mujer se situará, probablemente, a nivel de su cincha abdominal y a nivel de la estática general, pudiendo estos elementos tener una influencia a largo plazo sobre el tono del suelo pélvico y, por tanto, sobre la aparición de síntomas de incontinencia15,16.
En lo concerniente a la relación entre la fuerza y la DAV, no hay, según los resultados obtenidos, ninguna correlación posible. Esta DAV traduce el espesor del núcleo fibroso central del periné (NFC). Las distancias cortas (< de 2 cm) se asocian a un mayor riesgo de incontinencia urinaria, lo cual no sería atribuible a una menor fuerza muscular, sino a que se suele asociar a una hipotonía del suelo pélvico.
De todas formas y aunque la DAV representa el espesor del NFC del periné, en realidad, la medición que se realiza es la distancia entre el ano y la horquilla vulvar en la piel, es decir, se trata de una medición indirecta muy superficial del mismo. Creemos que habría que continuar el estudio haciendo las medidas directamente sobre el espesor del núcleo fibroso.
A pesar de que en nuestro estudio se observa que la fuerza del suelo pélvico y la edad no están directamente relacionadas, debemos tener en cuenta que este resultado estaría sesgado, puesto que nuestra población es globalmente joven en ambos grupos, de manera que en realidad no debemos descuidar este parámetro. Sabemos que todo organismo sufre un envejecimiento y éste también es el caso del sistema urogenital, cuyo proceso de envejecimiento se ve acelerado desde la menopausia, aunque las expresiones clínicas del mismo (en forma de infecciones urinarias, problemas miccionales, prolapsos y problemas sexuales)17,18 sean mucho más tardías y retrasadas incluso varios años. Sería interesante continuar este estudio y emprenderlo con una muestra de población más importante que contuviese mujeres de más edad.
Por último, hay que citar otros parámetros tales como los antecedentes ginecoobstétricos y la práctica deportiva. Según la bibliografía existente, también pueden resultar nefastos para el suelo pélvico femenino, aunque en ningún caso podemos concluir que estos diferentes factores intervengan directamente sobre la fuerza de contracción del periné. Según diversos estudios es posible asociar un amplio abanico de factores derivados del embarazo y propio proceso de parto con la aparición de IU en el posparto: de esta manera, los daños nerviosos sobre el nervio pudendo interno son más frecuentes en caso de niños grandes (> de 4.000 g)19,20 o incluso de pesos inferiores pero expulsado en función de la realización de pujos importantes21 y en caso de duración prolongada del expulsivo (> 45-60 min)22. De igual manera, como factores de riesgo de lesiones musculares encontramos la primiparidad23, la extracción por fórceps24, la episiotomía22,25, el uso de anestesia epidural26. Además, según otro estudio realizado sobre multíparas27, se demuestra que no existe diferencia significativa en la frecuencia de aparición de estos problemas relacionándolo con el modo de parto del niño precedente, siendo indistinto el hecho de que haya nacido por la vía natural espontánea, mediante la ayuda de fórceps o por cesárea. Únicamente los antecedentes de problemas urinarios en el posparto de un embarazo precedente aparecen como factores significativos de aparición de problemas urinarios posteriores. De esta manera se puede decir que una incontinencia urinaria durante el embarazo está vinculada al embarazo mismo, independientemente de haber tenido un parto o del modo de parto anterior.
Del mismo modo, una encuesta llevada a cabo sobre una población deportista femenina28 mostró que el 47 % de las mujeres presentaban IUE. Entre ellas, el 20 % eran nulíparas y el 20 % de ellas fueron obligadas a cambiar de actividades. Estos datos se ven además confirmados por otros estudios realizados sobre estos as-pectos15,29.
Por otra parte, si comparamos la fuerza de las dos poblaciones, encontramos que las medias son iguales.
Según el estudio de Marshall30, realizado en Irlanda del Norte, las mujeres nulíparas ejercen una fuerza de contracción más importante que el grupo de primíparas.
Sin embargo, según los resultados de nuestro estudio, esto no es así; y, por tanto, podríamos decir que el hecho de tener un niño recientemente no interviene en la debilidad de contracción del suelo pélvico. De esta falta de correlación hallada en nuestro estudio entre el parto y la fuerza del suelo pélvico sacamos como conclusión que una reeducación del suelo pélvico basada prioritaria-mente en el trabajo de la fuerza muscular (contractilidad) tras el parto no tiene ningún sentido.
Vamos por último a hacer una reflexión a propósito del pipi-stop, que consiste en la realización de una contracción voluntaria de la musculatura del suelo pélvico para lograr una interrupción del chorro miccional durante el acto de la micción y que clásicamente ha sido recomendado a las mujeres como sistema para mejorar los síntomas de IUE tras el parto. Según nuestra opinión, se trata de un sistema ineficaz de reeducación y nosotros creemos que el éxito que tradicionalmente se le había atribuido en el posparto inmediato para mejorar este síntoma se debe a que durante el mismo (en los casos de parto por vía vaginal) es normal que se produzca una “desconexión” neurológica transitoria del suelo pélvico (por la epidural, pujos que producen un estiramiento excesivo del nervio pudendo, etc.) que en realidad habitualmente no precisaría de reeducación, porque lo más frecuente es que tras pocos días se recupere la contractilidad funcional del suelo pélvico de forma espontánea. Además, debemos añadir que, en realidad, esta maniobra no serviría ni siquiera como indicador directo del grado de fuerza muscular de la musculatura del suelo pélvico, ya que la posibilidad de interrumpir el chorro miccional va a depender realmente de factores neurológicos (expresión de la integridad de un reflejo inhibidor). Por último, habría que decir que además de parecernos ineficaz, es una maniobra perjudicial, ya que origina una alteración del funcionamiento normal de los reflejos miccionales31, pudiendo conducir a la aparición de múltiples problemas: infecciones urinarias, urgencia miccional, etc.
Todo lo visto anteriormente confirma los resultados de otro estudio realizado por Caufriez et al (todavía por publicar) en el que se demuestra que no existe ninguna diferencia significativa en ninguno de los parámetros de la tonimetría si se realiza durante los 6 meses siguientes tras el parto. De este resultado sacamos como conclusión que la presencia de las distintas modificaciones en el suelo pélvico responsables de la posterior aparición de los distintos síntomas uroginecológicos se producirían en el posparto más tardío.
CONCLUSIONESEl objetivo de este trabajo es establecer las relaciones existentes entre diferentes parámetros, tales como la edad, el tono, el IMC, la distancia ano-vulvar y el parto, con respecto a la fuerza de contracción de periné; así como también comparar dichas fuerzas de contracción en dos muestras de mujeres, una de las cuales se encuentra en el posparto inmediato.
Según nuestros resultados, no hay ninguna relación entre la fuerza muscular del suelo pélvico y los parámetros estudiados: el tono, el parto, la distancia ano-vulvar, el peso o incluso la edad.
En efecto, no hemos podido establecer ninguna correlación entre la contractilidad y los diferentes factores tanto externos como internos.
Esto nos ha permitido demostrar, en el marco limitado de las poblaciones estudiadas, que la fuerza de contracción del suelo pélvico es independiente.
Además, también hemos visto que no hay diferencias estadísticamente significativas entre la fuerza desarrollada por ambos grupos, lo cual, unido al hecho ya mencionado de que la contractilidad del suelo pélvico es independiente del parto, nos reafirma en la idea de que no tiene ningún sentido realizar una reeducación del suelo pélvico posparto basada prioritariamente o de forma exclusiva en el fortalecimiento muscular del mismo. Esto, además, se confirma por la imposibilidad que existe en la mayor parte de la población, incluso joven y asintomática, de realizar un correcto bloqueo perineal al esfuerzo.
Este trabajo es un estudio preliminar cuyo fin es estudiar más detalladamente estos distintos factores de riesgo. Sin embargo, a partir de ahora, sería interesante continuar los estudios aumentando la población de estudio e incluyendo en ellos a mujeres de edad más variable, e incluso con problemas añadidos de prolapso o de incontinencia para comprobar si no hay correlación posible entre dichos parámetros en ningún caso. Por otro lado, también podría ser de gran interés el estudio a más largo plazo de la población en el posparto.
AGRADECIMIENTOSEstudio realizado en el Laboratorio de Fisiología Ocupacional y del Entorno de la Comunidad Francesa de Bélgica (HEPHS_ISEK). Bruselas. Bélgica.
Fecha de recepción: 28/7/06
Aceptado para su publicación: 9/4/07
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