Aplicación en fisioterapia de la valoración cuantitativa de las características morfoecogénicas del tendón de Aquiles
Application of quantitative measurements of morphology-echogenicity characteristics of the Achilles tendon in physical therapy
MªE del Baño Aledo a, JJ Martínez Payá a, J Ríos Díaz a, MA Palomino Cortés a
a Grupo de investigación ¿Ecografía y morfo-densitometría preventiva¿. Universidad Católica San Antonio. Murcia.
a Grupo de investigación ¿Ecografía y morfo-densitometría preventiva¿. Universidad Católica San Antonio. Murcia.
Palabras Clave
Ecografía; Tendón de Aquiles; Prevención; Fisioterapia.Keywords
Sonography; Achilles Tendon; Prevention; Physical therapy.Resumen
Objetivo. Establecer valores medios de normalidad del grosor, circularidad y ecogenicidad del tendón de Aquiles en su tercio medio como referencia para anticipar procesos patológicos y cuantificar objetivamente los beneficios de las acciones fisioterápicas de prevención y recuperación. Método. Estudio descriptivo transversal. Se realiza la exploración ecográfica del tendón de Aquiles, previo consentimiento informado, a una muestra de 30 varones, entre los 20 y los 35 años de edad. Se realizan 3 cortes transversales a 20, 40 y 60 mm del calcáneo y se hallan las variables grosor, circularidad y ecogenicidad media. Para el estudio de fiabilidad se calcula el coeficiente de correlación intraclase. El análisis de resultados se realiza mediante análisis de varianza de un factor, la prueba T2 de Tamhane y el test de correlación de Pearson con un intervalo de confianza del 95 %. Resultados. Existen diferencias significativas en todos los cortes para la variable grosor (p # 0,01) y entre la circularidad del tendón de Aquiles a 20 y 60 mm y a 40 y 60 mm. Se observa una correlación significativa de la ecogenicidad (p # 0,01) entre 20 y 40 mm (r = 0,560), entre 20 y 60 mm (r = 0,345) y entre 40 y 60 mm (r = 0,562). Están correlacionados el grosor y la circularidad (p # 0,001) a 20 mm (r = 0,470), a 40 mm (r = 0,720) y a 60 mm (r = 0,822). Conclusión. La ecogenicidad (p > 0,05) y el grosor (p < 0,05) del tendón de Aquiles disminuyen conforme nos alejamos de su inserción. Éste se hace más circular en su tercio medio.Abstract
Purpose. To establish mean values of morpho-echogenic characteristics of the Achilles tendon to get an objective reference parameter of the benefits in physical therapy interventions and injury prevention. Subjects and method. This is a cross-sectional and observational study. We obtained three transverse scans of each Achilles tendon of 30 men, from 20 to 35 years old, at 20, 40 and 60 mm from the calcaneus. Thickness, roundness and mean echogenicity variables were calculated. One way ANOVA, Tamhane test and Pearson correlation coefficient are used to analyze data with a confidence interval of 95 %. Results. There are significant differences in all the scans for thickness (p # 0.01) and roundness at 20 and 60 mm from calcaneus and 40 and 60 mm. There are significant correlations between echogenicity at 20 and 40 mm (r = 0.560), 20 and 60 mm (r = 0.345) and 40 and 60 mm (r = 0.562). There is correlation between thickness and roundness (p # 0.001) at 20 mm (r = 0.470), 40 mm (r = 0.720) and 60 mm (r = 0.822). Conclusions. Echogenicity (p > 0.05) and Achilles tendon thickness (p < 0.05) decrease in the distal part from the calcaneus insertion. Achilles tendon roundness is greater in the middle part.Artículo
INTRODUCCIÓNA pesar de ser el tendón más fuerte del cuerpo humano, el tendón de Aquiles (TA) es el tendón del tobillo que se lesiona con más frecuencia1. La tendinosis aquílea es frecuente entre los deportistas, especialmente en aquellos cuya actividad exige una sobrecarga excéntrica constante de los músculos de la pantorrilla2. El TA es especialmente vulnerable debido a su escasa irrigación3 y al posible efecto de torsión del tendón durante la pronación4.La lesión del TA es rara vez de causa inflamatoria5. En la mayoría de ocasiones se relaciona con traumatismos y tensiones repetidas y suele presentarse en deportistas con modificaciones gestuales bruscas y entrenamiento inapropiado. El dolor es de inicio progresivo y se incrementa al caminar de puntillas o con la extensión del tobillo. En la inspección se palpa la inflamación en la parte media del tendón. Es de curso impredecible y clínicamente no es posible distinguir la peritendinitis de la tendinosis, ya que muchas veces van unidas6.
La sintomatología y los signos descritos se manifiestan en las maniobras de exploración física que realiza el fisioterapeuta, como la palpación, el estiramiento del músculo, el examen de la fuerza muscular y la exploración funcional7. Ninguna de estas pruebas mide de manera objetiva las características de la lesión; los resultados de las dos primeras dan información sobre el dolor que causa la lesión, es decir, sobre la apreciación subjetiva del mismo. Por su parte, la prueba de fuerza muscular es bastante difícil de cuantificar, ya que se examinan los músculos flexores plantares en conjunto. La exploración funcional informa únicamente de la posibilidad de elevarse sobre la punta de los pies y, por tanto, no da un valor cuantificable. En este mismo sentido se utiliza la maniobra de Thompson para valorar la posible rotura del TA. Por otro lado, en estas lesiones la ecografía tiene una fiabilidad hasta del 95 % cuando hay duda diagnóstica8.
En las publicaciones actuales se observa la preocupación creciente de valorar, en cuanto a validez y fiabilidad, las técnicas de exploración fisioterápica. La limitación de estos estudios reside en que sólo se pueden estudiar las técnicas que están debidamente protocolizadas. Así, por ejemplo, se han sometido a estudio la escala de Ashworth modificada que valora la espasticidad9,10, los tests de exploración de la articulación femoropatelar11 o el test de Schober de medición de la flexión lumbar12con resultados que cuestionan la validez de dichas herramientas. En cuanto a las técnicas que se realizan sobre el tobillo encontramos ejemplos en los estudios de Niek van Dijk13 sobre el grado de evidencia que alcanzan las técnicas de exploración física de las lesiones ligamentosas de tobillo y el trabajo de Roald Bahr14 que examina el grado de evidencia que poseen las técnicas de prevención de esguinces de tobillo en el ámbito deportivo.
En la enfermedad tendinosa, la ecografía es la técnica de elección y, en particular, en el diagnóstico de las roturas parciales del TA que, cuando la clínica no es decisiva, alcanza una rentabilidad del 90-95 %15. Las tendinosis agudas presentan en la exploración ecográfica engrosamiento y disminución de la ecogenicidad, en tanto que en las tendinosis crónicas, en las que también existe engrosamiento, pueden aparecer áreas de ecogenicidad aumentada en el tendón16-18. La tendinosis aquílea aparece de forma característica a la altura del maléolo tibial. Una diferencia de grosor superior a 2 mm respecto al lado contralateral se considera significativa para definir la existencia de tendinosis19. La inflamación del peritendón puede aparecer como una pequeña banda hipoecoica alrededor del tendón20.
Por lo tanto, la ecografía es una técnica que mejora la precisión del diagnóstico médico, pero también es de gran utilidad para orientar la labor del fisioterapeuta, ya que permite valorar de forma objetiva la evolución de la lesión y validar, con la obtención de resultados cuantitativos, las diferentes técnicas fisioterápicas no sólo de tratamiento, sino también las preventivas, pues los cambios ecogénicos se muestran previamente a la aparición de sintomatología21.
Si se trata de prevenir, un primer paso fundamental consiste en establecer cuáles son los valores de normalidad de las variables detectadas por la ecografía para anticiparse a los incipientes cambios que conducen a una lesión. Se sabe que éste es un trabajo arduo porque ya se ha realizado con otras pruebas, como la densitometría ósea para la que, fundamentado en múltiples estudios prospectivos, un panel de expertos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) propuso en 1994 los criterios diagnósticos de osteoporosis para el uso clínico basados en la determinación de la densidad mineral ósea (DMO). Con este estudio, nuestro grupo propone un primer acercamiento a estos valores de normalidad de las características morfoecogénicas del TA.
ObjetivoEstablecer unos valores medios de normalidad del grosor, circularidad y ecogenicidad del tendón de Aquiles en su tercio medio como referencia para anticipar incipientes procesos patológicos y cuantificar objetivamente los beneficios clínicos obtenidos con las acciones de prevención y recuperación fisioterápicas.
MATERIAL Y MÉTODORealización de ecografías y obtención de datosÉste es un estudio descriptivo transversal. Después de haber obtenido la aprobación del Comité de Ética de la institución se reclutó a un grupo de voluntarios, entre el personal de la Universidad Católica San Antonio, formado por 30 varones entre los 20 y los 35 años de edad (28,1 ± 4,88 años), con un peso medio de 74,8 ± 8,09 kg y una talla media de 171,3 ± 18,14 cm, de lado dominante derecho y sin lesiones de tobillo. Todos ellos dieron su consentimiento informado por escrito. Los criterios de exclusión fueron haberse sometido a una cirugía en el TA o haber sufrido patología reciente de miembros inferiores.
Estudios recientes evidencian que no existen diferencias significativas en las características del tendón entre lado dominante y no dominante en el mismo sujeto22, con lo que se contó para este estudio con una muestra de 60 tendones.
Se utilizó un ecógrafo S-180 de Sonosite dotado de la sonda lineal L38/10-5 MHz. Los sujetos se exploraron en decúbito prono con el tobillo en posición neutra y el pie colgando fuera de la camilla. Un investigador, con 4 años de experiencia en ecografía del sistema musculoesquelético, obtuvo tres cortes transversales a 20, 40 y 60 mm del calcáneo23,24. La posición exacta de la sonda del ecógrafo se marcó en la piel de los sujetos con un bolígrafo permanente (fig. 1). Exploramos el TA de ambos miembros inferiores.
Fig. 1. Localización de la sonda del ecógrafo en la exploración ecográfica transversal del tendón de Aquiles.
Tras el volcado de los fotogramas del ecógrafo al ordenador y posterior transformación de las imágenes de RGB a escala de grises, se analizaron con el programa de análisis de imagen Image J versión 1.36. Este programa permite calcular automáticamente el grosor de la estructura, la circularidad y la ecogenicidad media, una vez que se ha trazado el contorno del tendón manualmente (fig. 2).
Fig. 2. Exploración ecográfica transversal del tendón de Aquiles a 20 mm del calcáneo. La línea vertical determina el grosor máximo del tendón.
De cada miembro estudiado se tomaron dos imágenes por corte ecográfico (a 20, 40 y 60 mm del borde superior de la cara posterior del calcáneo) que a su vez se midieron dos veces. De este modo, por cada variable y corte ecográfico se obtuvieron cuatro valores y su correspondiente media.
Análisis estadístico de los resultadosPara la descripción de la muestra de estudio se cuantificaron las medidas de tendencia central. Puesto que las variables siguen una distribución normal, se aplicó el análisis de varianza (ANOVA) de un factor en el estudio comparativo entre cortes ecográficos, y se utilizó la prueba T2 de Tamhane para las comparaciones múltiples post hoc. Por último, se empleó el test de Pearson para observar posibles correlaciones entre las variables estudiadas. En todos los casos el intervalo de confianza fue del 95 % (IC 95 %). La introducción, gestión y análisis de los datos se realizó con el programa estadístico informático SPSS versión 12.0 para Windows.
Estudio de fiabilidadPara conocer la fiabilidad de las mediciones del contorno del TA se realizaron dos estudios previos de fiabilidad, uno intraexaminador y otro interexaminador. En el primero, dos evaluadores midieron de manera simultánea en el tiempo, pero sin comunicarse entre ellos, las mismas 30 imágenes, y en el segundo fue el mismo evaluador el que midió 15 días después de la primera valoración la misma muestra de imágenes. Se empleó el coeficiente de correlación intraclase (CCI) en el cálculo de la fiabilidad intraexaminador e interexaminador25, y se estableció un valor límite inferior a 0,750 en la clasificación de Landis y Koch26 como indicador de fiabilidad suficiente para el objetivo de nuestro estudio.
RESULTADOSAnálisis de fiabilidadEl análisis de la fiabilidad intraexaminador (tabla 1) pone de manifiesto una concordancia excelente para todos los cortes según la clasificación de Landis y Koch (superando el CCI el valor de 0,75 en todos los casos). Por otra parte, el análisis de fiabilidad interexaminador muestra una fiabilidad excelente a 20 y a 40 mm, aunque moderada (CCI < 0,750) a 60 mm del calcáneo.
Tabla 1. Análisis de fiabilidad en la medida del perímetro del tendón de Aquiles según la distancia del calcáneo
Tabla 2. Descriptivos sobre ecogenicidad, grosor y circularidad del tendón de Aquiles según la distancia del calcáneo
Tabla 3. Comparación múltiple entre cortes ecográficos de las variables grosor y circularidad
– Con r = 0,564 (p µ 0,01), entre el grosor del TA a 40 y a 60 mm.
– Entre la circularidad del TA a 20 y a 40 mm (r = 0,438) y a 40 y a 60 mm (r = 0,759).
– Existe correlación significativa de la ecogenicidad del TA entre todos los niveles de corte ecográfico con los siguientes valores: entre 20 y 40 mm (r = 0,560), entre 20 y 60 mm (r = 0,345) y entre 40 y 60 mm (r = 0,562).
– En cada corte ecográfico están correlacionadas, con una alta significación (p µ 0,001), el grosor y la circularidad. Los valores son a 20 mm (r = 0,470), a 40 mm (r = 0,720) y a 60 mm (r = 0,822).
DISCUSIÓNHemos realizado el estudio de las características morfoecogénicas del TA en el tercio medio del mismo por ser la zona de mayor riesgo lesional27. De este modo, encontramos que el grosor del TA desciende a medida que nos alejamos de su inserción en el calcáneo y que éste es más circular en el tercio medio. La ecogenicidad también disminuye en el mismo sentido que el grosor, aunque de manera no significativa. Los valores de grosor y circularidad están directamente relacionados en los extremos de la porción media del TA, a 20 y a 60 mm, lo que significa que a mayor circularidad del tendón, mayor grosor.
Si tuviéramos que describir un TA tipo según sus características morfoecogénicas podríamos decir que es un tendón con un valor medio de grosor entre 4,66 y 6,18 mm, un valor medio de circularidad entre 0,57 y 0,70 y un valor de ecogenicidad en el rango de 31,98 y 34,52. Es importante tener en cuenta que estos valores han sido obtenidos de una muestra de varones sedentarios con edades comprendidas entre los 20 y los 35 años.
Los estudios revisados sobre características morfoecogénicas del TA hacen hincapié en los valores de grosor, entendido éste, en la mayoría de los estudios, como el máximo diámetro anteroposterior28, mientras que no establece ningún valor de ecogenicidad ni de circularidad, con lo cual nuestra investigación es pionera en este sentido.
La sección tranversal es crucial para determinar la anchura y el grosor máximos reales del tendón. Las ventajas de la imagen ecográfica transversal del tendón son apreciadas por varios autores que la emplean para determinar el grosor del tendón29 e incluso para predecir posibles roturas tras una lesión.
Existen estudios en población china que demuestran que no existen diferencias significativas entre lado dominante y no dominante en cuanto a las variables estudiadas29, lo que coincide con nuestros resultados previos. Sin embargo, sí que se encuentran diferencias significativas en el grosor según grupos de edad. Los autores que han realizado sus estudios con muestras similares a la nuestra en cuanto a edad de los sujetos dan un valor de grosor medio de 5,23 mm para edades comprendidas entre 19 y 25 años29 o en un rango entre 5,8 a 6,8 mm para jóvenes de 18 a 30 años y un rango de 5,9 a 7,9 mm para mayores de 30 años20. Estos valores no se encuentran muy lejos de nuestros valores de grosor medio entre 4,66 y 6,18 mm. Otros trabajos con una muestra de mayor edad (hasta 70 años) obtienen valores de grosor menores, entre 4,84 y 5,80 mm30. Esto parece indicar que las personas de mayor edad poseen tendones menos gruesos que los jóvenes aunque dicha hipótesis debe ser contrastada.
Como limitaciones de nuestro estudio encontramos, en primer lugar, que la muestra debe ser ampliada ya que los resultados, aunque significativos, pertenecen a una pequeña proporción de la población general. En segundo lugar, los resultados obtenidos no pueden ser extrapolados a otros grupos de población distintos al estudiado. Finalmente, con una muestra mayor y más heterogénea se deben establecer correlaciones entre la talla y el peso de los sujetos y las características morfoecogénicas del TA para describir la población en la que estos resultados pueden establecerse como valores de referencia.
La fortaleza de esta investigación reside, por un lado, en el estudio previo de fiabilidad. Éste resulta de extremo interés en cualquier estudio sobre ecografía, ya que la técnica depende considerablemente de la habilidad y experiencia del explorador. Los altos valores del CCI de nuestro estudio permiten afirmar que los resultados presentados cuentan con la fiabilidad y validez suficientes. Por otro lado, las variables seleccionadas para realizar el estudio morfoecogénico del tendón son únicamente tres, lo que simplifica mucho la interpretación de los hallazgos sin restarle rigor, ya que las lesiones tendinosas comienzan con cambios en la ecogenicidad y el grosor; y las modificaciones de esta última variable pueden alterar el aspecto más o menos circular del tendón en su sección transversal.
En la actualidad, estamos planteando nuevos estudios para obtener datos de referencia en otros grupos de población como mujeres, grupos de edad diferentes y personas que practican distintos niveles de actividad física. Para obtener valores de referencia estándar es preciso plantear un estudio multicéntrico, previa validación de los investigadores, que proporcione la posibilidad de ampliar y diversificar la muestra.
CONCLUSIONESLa ecogenicidad y el grosor del tendón de Aquiles descienden a medida que nos alejamos de su inserción en el calcáneo, aunque la primera no lo hace de manera significativa. Los valores medios de ecogenicidad se encuentran entre 31,98 y 34,52 y el grosor entre 4,66 mm y 6,18 mm según los resultados en una muestra de varones adultos sedentarios sanos.
El tendón de Aquiles se hace más circular en su tercio medio y en sus extremos el grosor y la circularidad se relacionan de manera directamente proporcional, es decir, a mayor circularidad mayor grosor.
AGRADECIMIENTOSEste trabajo ha sido financiado por el Programa de Apoyo a la Investigación de la Universidad Católica San Antonio (Murcia).
Fecha de recepción: 22/11/06
Aceptado para su publicación: 27/3/07
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