Introduction

La première cause d'invalidité acquise chez l'adulte de plus de 65 ans est l'accident vasculaire cérébral (AVC). Six mois après un tel événement, près d'un quart des patients sont décédés, plus de 40% sont invalides et un tiers ont complètement récupéré. Depuis la création d'unités vasculaires spécialisées et grâce à une meilleure prévention tertiaire, nous assistons à une amélioration de la prise en charge des AVC tant à la phase aiguë que chronique, ce qui se traduit par une diminution de la mortalité. Ces résultats ne s'accompagnent pas d'une réduction de l'incidence d'AVC qui, au contraire, a tendance à augmenter en raison du vieillissement de la population et de la diminution de la mortalité secondaire à d'autres pathologies, principalement coronariennes.
L'objectif de cet article est de discuter le traitement de l'AVC à sa phase aiguë, soit l'administration précoce d'agents thrombolytiques lorsque la situation clinique le permet, ainsi que le contrôle de la pression artérielle, la température, la glycémie, la saturation en O2, et la prévention de complications telles que les pneumonies et les maladies thrombo-emboliques.

Stratégies de reperfusion en urgence

Thrombolyse intraveineuse lors d'AVC sylvien
Le tableau 1 résume les critères d'inclusion et d'exclusion pour la thrombolyse lors d'AVC sylvien. Ceux-ci ont été rédigés suite à la publication en 1996 de l'étude nord-américaine NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke). Cette étude a démontré un bénéfice fonctionnel de la thrombolyse intraveineuse par rt-PA lors d'AVC sylvien aigu de moins de trois heures.1-3 A noter que près de 50% des patients inclus ont reçu leur traitement thrombolytique dans un délai de 90 minutes après le début des symptômes.
La dose de rt-PA utilisée dans cette étude était de 0,9 mg/kg administrée durant une heure avec un bolus de 10% de la dose totale. Le suivi des patients de cette étude a aussi montré un bénéfice durable de la thrombolyse après une année d'évolution. Le risque majeur lié à la thrombolyse est l'hémorragie (6,4% des cas des patients traités par rt-PA, vs 0,6% avec placebo), mais il n'y avait pas de différence significative du point de vue de la mortalité à 90 jours. Les patients avec un déficit neurologique marqué, une hypodensité, ou un effet de masse visible sur le CT-scan, sont ceux qui ont le plus tendance à développer une complication hémorragique après thrombolyse ; toutefois, par rapport à un groupe de patients semblables traités par un placebo, ce sont justement eux qui bénéficient le plus d'une reperfusion si elle peut être réalisée dans les délais. Trois autres grandes études randomisées de thrombolyse intraveineuse ont été réalisées. Deux ont évalué la sécurité ainsi que l'efficacité du rt-PA chez des patients traités de zéro à six heures,4,5et une autre a analysé les patients traités entre trois et cinq heures.6 Vu les délais, aucune de ces trois études n'a montré de bénéfice significatif chez les patients traités par rt-PA par rapport à ceux traités par un placebo, malgré une tendance en faveur du groupe thrombolysé.
Il faut souligner les différences fondamentales qui existent entre la thrombolyse dans l'infarctus aigu du myocarde et l'AVC. En effet, si l'ischémie dans l'infarctus du myocarde résulte de thrombi plaquettaires se formant au niveau de la plaque athéromateuse, beaucoup d'accidents ischémiques cérébraux résultent d'emboles qui proviennent soit des artères cervicales, soit du cœur. Or, la composition de ces emboles peut être très variable ; dans certains cas, il peut s'agir de thrombi plus vieux et plus durs qui sont moins susceptibles de répondre aux médicaments thrombolytiques. Finalement, le volume du caillot peut être beaucoup plus important que celui que l'on rencontre dans l'infarctus du myocarde.
Thrombolyse intra-artérielle lors d'AVC sylvien
Il existe deux études sur la thrombolyse intra-artérielle. Ces études ont inclus des patients avec une occlusion de l'artère cérébrale moyenne dans un délai de six heures.7,8 L'étude PROACT I a montré un taux de recanalisation partielle ou complète de 58% comparé à un taux de 14% dans le groupe placebo.7 Malgré ce résultat, il n'y avait pas de différence significative entre les deux groupes en ce qui concerne le pronostic fonctionnel. Dans l'étude PROACT II, 180 patients avec une occlusion de l'artère cérébrale moyenne prouvée par angiographie ont été traités dans un délai de six heures soit avec de la pro-urokinase plus de l'héparine, soit avec placebo et de l'héparine.8 Quarante pour cent des patients ayant bénéficié d'une thrombolyse avaient une amélioration fonctionnelle à trois mois (invalidité modérée ou nulle) comparés à seulement 25% des patients dans le groupe contrôle.
Malgré ces résultats, il existe des limitations à la thrombolyse intra-artérielle. La plus importante réside surtout dans le délai d'initiation du traitement. Dans l'étude PROACT II, le temps moyen depuis le début des symptômes jusqu'au début du traitement était de 5 h 30, alors que dans l'étude NINDS ce délai n'était que de 1 h 30.
Thrombolyse intra-artérielle lors d'occlusion du tronc basilaire
Malgré l'absence d'études randomisées, plusieurs séries suggèrent un bénéfice en faveur de la thrombolyse par voie intra-artérielle dans cette situation grevée d'une mortalité supérieure à 80%. Dans une étude portant sur 44 patients, la mortalité est clairement dépendante de la recanalisation ; 46% en présence d'une reperméabilisation, versus 92% en l'absence de recanalisation.9 Dans une autre étude réalisée sur neuf patients, la thrombolyse intra-artérielle a permis une recanalisation dans 78% des cas.10 Face au décours dévastateur de l'occlusion du tronc basilaire, les résultats obtenus avec la thrombolyse intra-artérielle indiquent que ce traitement pourrait être bénéfique dans la phase aiguë même chez des patients ayant des symptômes prolongés jusqu'à un délai de douze heures.

Prise en charge des AVC au stade aigu (en dehors de la thrombolyse)

En dehors de la thrombolyse qui ne s'applique qu'à un nombre restreint de patients, la prise en charge des AVC aux urgences doit comprendre une surveillance rigoureuse :
1. De la tension artérielle qui doit être traitée si sa valeur excède 230/130 mmHg pour les AVC ischémiques, ou 180/100 mmHg en cas d'AVC hémorragique.
2. De la température, avec nécessité de l'abaisser si elle est >= 37,5° (risque d'aggravation du déficit neurologique).
3. De la glycémie qui doit être abaissée si elle est >= 12 mmol/l en raison du risque d'aggravation de l'ischémie.
4. De la déshydratation qui augmente l'hyperviscosité sanguine et favorise les thromboses. L'administration d'une solution isotonique de NaCl (1500/24 h par exemple) est indiquée sauf en cas d'insuffisance cardiaque ou risque d'œdème cérébral. Il faut également surveiller la natrémie, en particulier l'hyponatrémie, qui se rencontre dans environ 10% des AVC.
5. Des troubles de la déglutition, fréquents lors d'AVC du tronc cérébral (environ 70%), mais aussi lors d'AVC hémisphériques étendus ou qui induisent des troubles de la vigilance. Les signes d'appel sont : l'absence de réflexe nauséeux, la dysphonie (voix anormale), ou une toux anormale.
6. Des troubles urinaires et du transit intestinal.
7. Des complications respiratoires, principalement les pneumonies d'aspiration liées aux troubles de la déglutition, et la maladie thrombo-embolique, devenue heureusement plus rare depuis l'emploi systématique de prophylaxie antithrombotique.
8. Des arythmies cardiaques qui sont relativement fréquentes dans la phase aiguë de l'AVC. Environ 5-25% des patients développent une arythmie nouvelle, le plus souvent une fibrillation auriculaire, qui se révèle aussi être la cause de l'AVC.
9. Des escarres qui sont une source d'infection fréquente avec risque de septicémie secondaire ;
10. De la mobilisation du patient. L'objectif est de débuter la physiothérapie et l'ergothérapie le plus rapidement possible. En cas d'AVC constitué, le patient doit rester immobilisé durant au moins 48 h. Ces mesures permettent d'éviter des variations de la pression artérielle qui pourraient s'accompagner d'une aggravation du déficit neurologique.
11. Des complications épileptiques susceptibles de survenir dans environ 5% des AVC. Il s'agit le plus souvent d'une crise focale parfois secondairement généralisée. Leur survenue semble augmenter l'incidence des crises tardives.

Traitement de l'œdème cérébral

L'œdème cérébral est responsable de la plupart des décès survenant durant la première semaine et doit être prévenu.9,11Il existe deux situations qui peuvent entraîner un œdème cérébral : 1) l'infarctus sylvien étendu par occlusion proximale de l'artère cérébrale moyenne avec risque d'engagement sous-falcoriel et temporal et 2) l'infarctus cérébelleux entraînant secondairement une compression du tronc cérébral avec hydrocéphalie. Le signe clinique le plus marquant et aussi le plus précoce annonçant un œdème cérébral est celui de la détérioration de l'état de conscience avec apparition d'une somnolence qui va aller en s'aggravant. L'aggravation survient en général entre deux à quatre jours après le début des symptômes. La mortalité est très élevée, de l'ordre de 80%. Le traitement de l'œdème cérébral comprend l'osmothérapie, l'hyperventilation et la chirurgie décompressive. Ces traitements doivent être administrés en milieu de soins intensifs et ne seront pas discutés ici.

Traitement antithrombotique lorsque le délai de la thrombolyse est dépassé

Deux grandes études ont permis de démontrer que l'administration d'aspirine (entre 160-300 mg/j) durant les premières 48 heures permettait une réduction du taux de récidive d'AVC à deux semaines, ainsi qu'une diminution de la mortalité à un mois.12,13,14 Une méta-analyse a établi que l'administration précoce d'aspirine permet d'éviter sept récidives d'AVC pour 1000 patients traités.
Bien que l'héparine à doses thérapeutiques ait longtemps été utilisée lors d'AVC aigu, il n'existe en réalité aucune étude permettant d'établir le bénéfice de ce traitement, hormis certaines situations particulières définies dans le tableau 2.15
L'anticoagulation orale est le traitement de choix des patients avec fibrillation auriculaire et AVC.16 Lorsque l'AVC est important, le début de l'anticoagulation orale peut être retardé de quelques jours cela afin d'éviter le risque de transformation hémorragique. Chez des patients avec AVC, mais sans origine cardio-embolique claire, l'anticoagulation orale n'apporte pas de bénéfice. Ainsi, l'étude WARSS n'a pas montré de différence significative entre aspirine 325 mg et anticoagulation orale (warfarine) dans la prévention de récidive d'AVC ou de décès.17

Commentaire

En cas d'AVC sylvien installé depuis moins de trois heures, la thrombolyse intraveineuse avec le rt-PA est un traitement efficace. Son efficacité est d'autant plus grande que ce traitement est administré précocement. Au stade actuel de nos connaissances, ce traitement ne devrait pas être administré en dehors du délai des trois heures. En ce qui concerne la thrombolyse intra-artérielle, les évidences scientifiques sont encore trop ténues pour recommander son utilisation systématique. Actuellement, nous recommandons dans des cas sélectionnés, une thrombolyse intra-artérielle lors d'AVC sylvien survenant dans un délai entre trois et six heures. Une thrombolyse intra-artérielle doit également être envisagée lors d'occlusion du tronc basilaire dans des délais de six heures ; les bons résultats obtenus dans certaines séries nous incitent à tenter ce type de thrombolyse également dans des cas sélectionnés même dans des délais pouvant aller jusqu'à douze heures. Vu l'importance du facteur «temps», il est du devoir de tous les services d'urgence de mettre en place un protocole de prise en charge tenant compte des impératifs logistiques locaux (CT-scan sur place ? Transfert vers un centre de référence ?) afin de minimiser les délais de prise en charge et offrir une reperfusion à un plus grand nombre de patients.
La prise en charge des patients admis pour AVC consiste également à contrôler strictement et régulièrement des paramètres tels que la glycémie ou la tension artérielle afin de prévenir une aggravation de l'ischémie. Ces mesures sont aussi susceptibles de modifier le pronostic et la récupération. Le traitement antiagrégant plaquettaire doit être débuté durant les premières 24 heures ; à elle seule, cette mesure permet de réduire significativement le risque de récidive d'AVC et de mortalité précoce. Finalement, l'anticoagulation avec de l'héparine est réservée à certaines situations bien particulières, la plus fréquente étant celle d'un AVC d'origine cardio-embolique sur fibrillation auriculaire.