Protocole de traitement médical renforcé des lombalgies et sciatiques aiguës Le traitement orthopédique par corset rigide. 1. Comment agit un corset rigide ? Le principe de base est d'immobiliser la colonne lombaire, pour favoriser la diminution de l'oedème et une cicatrisation des lésions des parties molles. On sait que cette immobilisation n'est que partielle, en particulier dans le sens de la flexion-extension. Néanmoins, elle apparaît suffisante, avec un corset rigide, pour limiter les contraintes agressives sur le disque et les ligaments. Un corset rigide bloque également les mouvements de torsion, particulièrement néfastes pour le disque. C'est notamment utile pour les patients dont le poste de travail favorise de telles rotations et pour ceux qui sont réveillés par les douleurs lorsqu'ils se tournent dans leur lit.  Les mouvements respiratoires abdominaux font varier la pression dans l'abdomen enfermé dans une enveloppe inextensible. Ceci est ressenti agréablement par le patient douloureux et contribue probablement à lutter contre la stase veineuse, qui l'un des facteurs de l'oedème local et de la douleur.  La tenue serrée du tronc favorise une levée des contractures. Il est important de s'assurer que la région lombaire est toujours bien appuyée dans le corset. Au bout d'une à trois semaines, la mobilité du rachis est en général améliorée, ce que l'on mesure par la distance doigt-sol et l'indice de Schöber. 2. Comment doit être le corset ? La forme et la découpe du corset répond à des règles précises, pour assurer le maximum de prise entre le bassin et la base du thorax.  En avant, le corset va de la région pubienne à la région xyphoïdienne (la pointe inférieure du sternum). Il enveloppe la partie basse du thorax sous les seins et oblige le patient à se redresser. La découpe inférieure permet au patient de s'asseoir, les cuisses à 90°.  En arrière, la découpe supérieure passe sous la pointe des omoplates, la découpe inférieure permet de s'asseoir. En position assise, on laisse travers de doigt entre le siège et le bord inférieur du corset, pour ne pas pincer les fesses.  Le corset est stabilisé par un pince-taille, qui doit être soigneusement moulé.  Il doit être bien appliqué au niveau lombaire et bien serré au niveau abdominal.  Les attitudes antalgiques sont respectées +++ Une correction forcée rend le corset vite insupportable.  Il est souvent nécessaire de rappliquer le corset au bout d'une semaine, lorsque le patient a trouvé une position plus redressée.  Si la déformation antalgique est importante, le corset est moulé en l'état et sera refait une semaine après, lorsque les contractures auront été levées, permettant une position plus redressée. Le corset peut être réalisé avec différents matériaux :  Le plâtre ou les bandes en résine permettent de réaliser un corset directement sur le corps du patient. Il faut un bon tour de main pour éviter de faire des plis qui peuvent blesser la peau. D'autre part, l'expérience montre que, même en serrant bien les bandes au départ, le corset paraît lâche au bout de quelques jours. La mise en compression des gaz abdominaux pourrait en être l'explication. D'autre part, ces corsets ne peuvent être enlevés, ce qui est gênant pour l'hygiène, et sont peu pratiques en conditions d'exercice professionnel.  Les corsets en polyéthylène sont réalisés en atelier spécialisé, d'après un moulage pris sur le patient. Cette technique permet de faire un appareillage bien ajusté et amovible, ce qui est utile pour se laver, changer de vêtements ou faire des gestes complémentaires, comme des infiltrations. Cela permet également de moduler le port du corset.  Les corsets sur mesure en coutil renforcé : moins contraignants que les corsets en plastique, plus rigides que les ceintures du commerce, ils sont indiqués dans trois cas de figure : chez les personnes trop obèses pour permettre une adaptation correcte d'un corset en plastique. chez les personnes âgées, dont la peau fragile supporte mal la pression d'un matériau rigide. chez les personnes en fin de parcours douloureux et s'apprêtant à reprendre un travail à risque (chauffeur routier, infirmier, etc.). 3. Les règles de port du corset Durée : le port du corset est généralement prévu pour 6 semaines. Durant les quinze premiers jours, le corset est porté nuit et jour. Toutefois, si le corset gène le sommeil, nous conseillons de l'enlever. Suivi : des consultations de contrôle sont programmées pour suivre l'évolution clinique, adapter le traitement et réajuster le corset.  Contrôle à une semaine dans les lombosciatiques aiguës, où l'on rediscutera d'une infiltration, si celle-ci n'a pas été réalisée immédiatement.  Contrôle à 3 semaines ou plus tard dans les cas moins aigus : on discutera de la reprise progressive d'activités physiques. Les inconvénients possibles :  La sensation de compression abdominale surprend souvent au départ, mais on s'y habitue d'autant mieux qu'elle s'associe au soulagement obtenu. L'existence d'une hernie hiatale est rarement une contre-indication au port du corset. Bien sûr, il faut éviter les féculents et les boissons gazeuses.  Le pince-taille peut donner des rougeurs. Il faut 2 ou 3 jours pour s'y habituer.  Les appuis sur une saillie osseuse ou un point douloureux doivent rapidement être corrigés par une retouche du corset.  La gène à la station assise peut être liée à une découpe un peu trop basse. Ceci peut être corrigé. Il faut, par contre, être plus circonspect avant de recouper le corset à sa partie supérieure. Il faut se rappeler que le port d'un corset impose une attitude bien redressée et que ceci implique une participation active.  Bien sûr, le port du corset limite les possibilités de se pencher en avant : il faut apprendre à plier les genoux pour ramasser les objets au sol, à s'asseoir pour mettre ses chaussures. Mais, en pratique, peu d'activités sont réellement impossibles. Faut-il se mettre en arrêt de travail à cause du port du corset ? Certainement pas de manière systématique. La mise en arrêt de travail est décidée en fonction du caractère invalidant de la douleur, pas en raison du port du corset. Au contraire, le traitement orthopédique est fait pour permettre de réduire la consommation médicamenteuse et favoriser une reprise aussi rapide que possible des activités professionnelles. Nous avons vu des patients poursuivre des activités contraignantes (commerciaux, agriculteurs, professionnels de santé) grâce au port de leur corset. Au bout de 4 à 6 semaines :  S'il reste une sciatique marquée, l'indication chirurgicale est envisagée, en fonction des données de l'imagerie.  S'il reste des douleurs lombaires importantes dès l'ablation du corset, il peut s'agir d'une discopathie érosive avec, parfois, des images d'oedème des plateaux vertébraux à l'IRM. Dans ce type de situation, si le port du corset apporte un soulagement, il ne faut pas hésiter à le prolonger, en sachant que les douleurs risquent de durer plusieurs mois.  Heureusement, la majorité des patients sont bien soulagés et l'on peut espérer que cela sera durable. Il peut persister quelques douleurs résiduelles, qui doivent être bien identifiées : des sensations désagréables sur le trajet du nerf sciatique (par exemple, un point sensible au niveau du mollet) : c'est ce que l'on appelle la "queue de sciatique". Ceci n'est pas une raison suffisante pour recourir à la chirurgie.  des douleurs plus haut situées, au niveau de la jonction dorso-lombaire ou entre les omoplates : ceci est lié à un blocage bénin des vertèbres, favorisé par le port prolongé du corset, et se traite facilement par les manipulations vertébrales (en veillant à ne pas intervenir sur la région lombaire inférieure). Que faire ensuite ?  Les activités physiques sont reprises progressivement. Les mieux tolérées au début sont la natation (toutes nages) et le vélo. Il vaut mieux éviter au début la course à pied et les activités imposant des rotations brutales du tronc : football, tennis, golf, etc.  Les activités professionnelles : si elles ont dû être interrompues, il faut les reprendre en s'aidant, si nécessaire du port du corset. Ceci sécurise le patient dans les activités à risque et permet de prendre conscience des attitudes et des gestes utiles pour limiter les contraintes sur le rachis lombaire.  La rééducation : elle est utile pour apprendre les gestes de prévention rachidienne et pour faire un travail de reconditionnement fonctionnel actif : musculation des EXTENSEURS du tronc et étirements (avec prudence). bjectifs des corsets de maintien lombaire Soulager de la douleur +++   Favoriser la réparation lésionnelle : cicatrisation des lésions disco-ligamentaires, consolidation d'une fracture isthmique...   Protéger le rachis pour permettre une reprise d'activité plus précoce.   Faciliter une prise en charge ambulatoire. Le coût apparemment élevé du corset est largement amorti par l'économie faite sur les temps d'hospitalisation...   Principes d'action L'immobilisation Elle n'est jamais totale car il est difficile d'avoir une prise parfaite sur le pelvis, surtout à sa partie antérieure (région pubienne et inguino-crurale) qu'il faut partiellement dégager pour permettre la station assise. Une immobilisation plus rigoureuse impose une, voire deux prises crurales... qui interdisent la station assise !  La compression La compression abdomino-lombaire a un effet "allongeant" comme lorsque l'on serre un boudin à demi gonflé. Un effet de décompression discale est discuté.  La respiration abdominale à l'intérieur de l'enceinte fermée du corset fait varier la pression vasculaire. Les exercices de ce type ont un effet sédatif. Peut-être jouent-ils sur la stase veineuse incriminée dans la génèse des douleurs radiculaires.  Effet proprioceptif La prise de conscience de la position redressée est meilleure avec les corsets rigides qu'avec les corsets en matériaux souples qui se laissent rapidement déformer.  L'apprentissage de l'économie rachidienne peut être réalisée en situation réelle de travail dès que la diminution des douleurs le permet. La réalisation du corset Moulage Le moulage est pris en position debout redressée, ventre rentré. Il englobe le pelvis et la base du thorax. Le pince-taille doit être bien marqué car il permettra la stabilisation du corset sur le pelvis.  L'appui lombaire doit être équilibré par un contre-appui abdominal pour contrôler la lordose lombaire.   La découpe des bords En haut : la xyphoïde en avant et T9 en arrière. Les omoplates doivent être libres. Le gril costal est partiellement dégagé pour faciliter la respiration. En bas : hypogastre en avant, sacrum en arrière. Il est difficile de descendre jusqu'au pubis sans gêner la station assise. La découpe doit laisser libre  le volume des cuisses et des trochanters en station assise, sans quoi le corset remontera en entrainant des conflits au niveau des côtes et sous les seins. Les ajourages Ils assurent des chambres d'expansion pour les parties molles non compressibles et permettent un meilleur ajustement du corset. Un corset non ajouré est beaucoup plus difficile à serrer et tend à flotter autour des parties molles (effet "pot de yaourt").

Nouvelles illustrations en préparation Le corset provoque-t-il une atrophie musculaire ? Non !  En période aiguë, lorsque le dos est bloqué, les muscles contracturés, il n'y a aucune possibilité de faire travailler utilement les muscles et l'urgence est de soulager la douleur et de lever les contractures.  Lorsque les contractures ont régressé, le corset continue de jouer un rôle utile en imposant une position redressée de l'ensemble du tronc. Cette posture nécessite une participation active du patient et les muscles posturaux sont conduits à travailler dans la position où ils sont le plus efficace. Il s'agit essentiellement des muscles extenseurs lombaires. Les muscles abdominaux jouent peu de rôle postural et sont peu affectés par le traitement par corset.  Bien sûr, à distance de la phase aiguë justifiant le traitement orthopédique, une démarche fonctionnelle active sera progressivement engagée, en veillant à ne pas reproduire les conditions d'une récidive.