LOMBOCIATALGIA



A dor ciática (ou ciatalgia) é “um conjunto de sintomas que se originam a partir da raiz do nervo de uma vértebra lombar e sacral, ou ocorrem em todo o curso do nervo ciático até o pé”.
Se o nervo é comprimido deve provocar sintomas em todas as regiões do corpo que atravessa.

A verdadeira dor ciática é rara, infelizmente muitas vezes eu vejo pacientes que são diagnosticados erroneamente, só porque sentem dor localizada entre as costas e o joelho.
Na realidade, a dor que se origina a partir da coluna lombar ou no quadril e estende-se ao longo da parte posterior da coxa, sem afetar a panturrilha e o pé, não é causada por uma protusão do disco intervertebral.
A verdadeira ciática geralmente é uma inflamação do nervo ciático causada por hérnia, ou seja uma parte do disco intervertebral se move posteriomente e pressiona sobre a medula espinhal ou uma raiz nervosa.
Se o disco pressiona sobre um osteófito (ou seja a calcificação óssea devido à artrose) se trata de hérnia dura. Falamos de lombalgia aguda nos primeiros 2/3 dias após o início, após este período de tempo, os sintomas devem diminuir até desaparecer, mas em uma boa porcentagem dos pacientes a dor permanece e o distúrbio torna-se uma dor lombar crônica.
A dor deve ser persistente desde o primeiro dia, porque a pressão sobre o nervo é contínua.

Se as vértebras são esmagadas, como os pacientes e os médicos frequentemente relatam, significa que o disco é desidratado, ou seja que perdeu o líquido contido no núcleo pulposo.
Em alguns casos, existe uma sacralização ou hemissacralização de L5, que é uma má formação congénita do osso em que o espaço fisiológico entre as duas vértebras desapareceu e os processos transversais da última vértebra lombar são unidos ao sacro.
As raízes nervosas que saem do forame vertebral se fundem e formam um dos troncos nervosos.
O nervo ciático é formado pela união das raízes nervosas das últimas três vértebras lombares e as três primeiras sacrais.
O nervo transporta os estímulos sensoriais (sensibilidade) e aquele contráteis (para a contração do músculo), se vem comprimido pela protusão do disco o seu funcionamento é comprometido, portanto se sente:

•  Perda de força e sensibilidade,
• Dor
• Formigamento no pé.

A lombociatalgia ocorre quase sempre em um único membro, raramente é bilateral.

Apartir de um estudo publicado na pubmed em 36 indivíduos saudáveis, 80% tem pelo menos um abaulamento do disco intervetebral e cerca de 30%tem uma protusão, mas não apresentam sintomas, porque a compressão do nervo não é significativa, além disso cerca de mais de 75 % destes tem pelo menos um disco intervertebral quebrado.
Os discos interverterbrais mais afetados são entre L5-S1 e L4 -L5 ou seja entre a quinta vértebra lombar e a primeira sacral ou entre a quarta e a quinta vértebras lombares.
É raro encontrar uma hérnia nos níveis acima de L4, neste caso em vez de causar uma dor ciática, sentir os sintomas de uma cruralgia, ou seja uma dor na região inguinal e na parte anterior da coxa até o joelho, ao longo do curso do nervo crural.
A gravidez aumenta a carga sobre a coluna vertebral, e pode causar uma pressão excessiva sobre o disco intervertebral, com os movimentos em flexção se pode fraturar o disco intervertebral.

Pseu-ciática ou falsa ciática 

Este tipo de distúrbio consiste na dor ao longo do nervo ciático que não passar além do joelho.

Qual é a causa da dor ciática?

A causa da hérnia de disco é uma forte pressão sobre os discos intervertebrais que quebra o anel fibroso na parte posterior e empurra o núcleo pulposo para a raiz do nervo.
Quando se flexiona para a frente sem dobrar os joelhos, o peso que é carregado nas vértebras aumenta em até 600%, as vértebras estão se aproximando anteriomente e ganham distância posteriomente empurrando para trás o disco intervertebral.
Uma das causas mais comuns de hérnia de disco é levantar um peso do chão com as pernas esticadas.
Mesmo a má postura ao sentar-se com as costas inclinadas para a frente e com as pernas cruzadas para muito tempo pode causar neuralgia.
Um meu paciente com excesso de peso passou um período em que trabalhava sempre sentado de manhã à noite, um dia quando ele se levantou, sentiu uma forte dor no pé.
A obesidade juntamente com atrofia dos músculos paravertebrais (por um estilo de vida sedentário) favorece a formação de uma hérnia.
Uma causa menor da hérnia do disco pode ser um trauma, como um acidente de carro, mesmo que seja muito mais provável causar uma hérnia cervical.
O esporte em geral, não causa dor ciática, mas uma força excessiva pode causar pressão excessiva sobre o disco e se ele já está enfraquecido pode quebrar.

Quais são os sintomas da dor ciática?

Os pacientes com dor ciática causada por hérnia de disco devem sentir dor insuportável e persistente ao longo do nervo, perda de sensibilidade e de força além de formigamento no pé.
Dependendo do tipo da hérnia de disco, o paciente pode andar mancando e poderia permanecer permanentemente inclinado para um lado.
A dor deve ser contínua e constante, pode piorar com determinados movimentos ou em determinadas posições.
Estes pacientes têm dificuldade até para andar de bicicleta.
Muitos pacientes me pergunta: Como posso haver a hérnia de disco se eu não tenho dor na coluna?

• Respondo que muitas vezes deparamos com pacientes com dor inespecífica que parte das nádegas e irradia verticalmente na região póstero-lateral da coxa até o joelho, nesse caso não se trata de dor ciática, mas da síndrome do músculo piriforme e rotadores externos do quadril.
  Nesses indivíduos, os testes do nervo isquiático e femoral são negativos (teste de Lasegue e Wassermann), ou seja da deitado em posição supina é possível levantar a perna estendida sem dor na coluna, mas existem alguns movimentos que sao impossíveis de serem feitos, especialmente o cruzamento das pernas “como um homem“.
  Além desta área, a dor pode ser sentida na virilha, na frente e atrás da coxa ou verticalmente até a perna, afetando os músculos antagonistas do piriforme (e a rotação lateral do joelho ), ou seja, os rotadores internos.

• Tem um outro tipo de paciente que vem frequentemente em clínica com dor inespecífica no glúteo e na região posterior da coxa, ou seja, ao nível dos flexores do quadril, que ao longo do tempo também podem se mover sobre a região do dos músculos antagonistas, ou seja os quadríceps.
  São pacientes que lutam para levantar o joelho em direção ao peito e em casos graves cair durante as atividades normais da vida diária porque não consegue apoiar o peso sobre a perna.
  O teste feito nesses casos é dar um pontapé para a frente e um para trás, geralmente este movimento aumenta a dor, mas o teste para a compressão do nervo ciático é negativo.
  Na posição deitada com as pernas levantadas e os joelhos flexionados, o paciente não pode manter o quadril dobrado se o terapeuta empurra para estendê-lo.
• O terceiro tipo de paciente, mais raro, tem uma dor inespecífica fora da nádega e coxa, na área dos abdutores, após algumas semanas pode estender-se para o peito do pé ou no interno da coxa, na região dos músculos adutores do quadril (grácil, adutor longo, adutor curto).
  Não se trata de dor ciática, mas se a dor é muito forte, pode ser sentida à noite e especialmente ao acordar de manhã. Estes indivíduos não conseguem dar um pontapé lateral com a perna e até mesmo um pontapé lateral lento com o membro saudável porque eles têm que carregar o peso sobre o membro doente para manter o equilíbrio. Esta desordem é de tipo muscular ou fascial, o teste de Lasegue e de Wassermann (do nervo femoral) são negativos.

Nestes casos a terapia para reduzir a hérnia de disco falha porque não é a hérnia (ou protusão) do disco intervertebral que causa os sintomas.
O paciente sofre de dor ciática, se a dor é ao longo do nervo ciático, embora a coluna não é dolorida nem a palpação nem durante os movimentos.
Notei que essas dores muitas vezes inespecíficos afetam indivíduos que se submeteram à cirurgia, até mesmo os fisioterapeutas que inventaram as terapias manuais levam em conta as cirurgia passadas.
Em casos muito raros, os pacientes relatam sintomas bilaterais, mas uma sensação de peso e fraqueza em ambas as pernas. As probabilidades de sofrer de dor ciática no lado esquerdo são as mesmas que uma ciática no lado direito.
Alguns pacientes relatam que depois de muitos exames, visitas e testes, os médicos suspeitam quea causa da dor é psicossomática e encaminha o paciente ao neurologista ou prescrever antidepressivos, muitas vezes sem o benefício.

A ciática, também conhecida como “ciatalgia ” deve causar sintomas em uma determinada região da coluna e membros inferiores.
A diferença entre esta e as síndromes dolorosas descritas acima é que a hérnia de disco provoca sintomas que irradiam ao longo do nervo, como uma corda, enquanto a síndrome do piriforme e outros transtornos musculares causam uma dor generalizada.
Em caso de inflamação do nervo ciático, o paciente sente dor na coluna, dor na perna, glúteo, atrás do joelho, na panturrilha, tornozelo e no pé.

Se a protusão discal é a nível L5-S1, a dor é sentida na nádega, na área de posterior-central da coxa e da perna, na área externa do tornozelo e no pé até o quinto dedo.
Se a raiz afetada é L4-L5, os sintomas são sentidos na região lateral do glúteo, da coxa e da perna até a metade da panturrilha e, em seguida, irradia-se anteriormente sobre o peito do pé até a parte do meio do pé seja dorsal que plantar.
Os nervos do plexo lombossacral cruzam a região pélvica: testículos, ovários, bexiga, etc.
Os pacientes com hérnia de disco podem sofrer de incontinência fecal ou urinária, mas é um evento muito raro.
A dor do nervo é horrível, o pior junto com aquela óssea e do periósteo, o paciente tem uma sensação semelhante a uma sensação de queimação.
No caso de dor ciática, em fase aguda os pacientes permanecem na cama e têm dificuldade em levantar-se.
Os piores momentos são se virar na cama, inclinar-se para vestir as meias e as sapatos, mudar de posição (sentado, em pé ou deitado) e manter a mesma posição por um longo tempo.
As atividades da vida diária são dolorosas e quase impossível.
As rotações ou a inclinação de um lado são geralmente mais doloroso do que o outro.
A ciática não causa febre, mesmo se a dor é muito forte.

Ressonância magnética da coluna lombar com hérnia destacou L5- S1.

Como diagnosticar a dor ciática?

Não é o suficiente olhar a ressonância magnetica da coluna lombar para diagnosticar a dor ciática, mas se houver uma protusão ou hérnia de disco sobre o saco dural (pressionando sobre a dura-máter), é possível que uma compressão do nervo provoque os sintomas de uma ciática.

Existe importantes testes como o Lasegue que consiste em levantar a perna estendida com o paciente em decúbito dorsal, ou andar sobre os calcanhares.
Na consulta o paciente deve informar quais sintomas sentem e em quais parte do corpo, é crucial para excluir patologias não-ortopédicas, ou seja de tipo oncológico, sistêmico, reumatológico etc.
O paciente deve informar ao médico se fez movimentos incorretos ou se sofreu um trauma.
Se a causa da dor não é uma hérnia de disco, mas é específico ou se o paciente não tem uma hérnia, é efetuado exames especifícos porque alguns movimentos que causam dor ou mostram fraqueza excessiva.
Neste caso já não falamos de ciática, mas de uma alteração do tecido conjuntivo, ou seja, a produção de novo colágeno típico dos processos de reparação.
Como resultado, entre as fibras músculares, são formadas pontes de colagénio que podem causar dor irradiada, provocam a perda de força e dor que às vezes se sente mesmo estando parado.

Vista superior de um disco intervertebral com hérnia de disco.

O que fazer? Qual é o tratamento para a dor ciática?

Se o paciente tiver uma dor inespecífica não devido a dor ciática, os tratamentos para a hérnia de disco falhar porque ele tenta tratar um ferimento que não existe ou que não causa dor.

Existem orientações ou um protocolo padrão para tratar este transtorno, mas dependendo do tipo do paciente se decidirá a terapia mais adequada.
A cirurgia e a terapia de ozônio devem ser realizadas apenas em pacientes com sintomas inequívocos de hérnia de disco.
Infelizmente, existem muitos casos de indivíduos operados que continuam a sentir a dor lombar, portanto um bom neurocirurgião analisa bem o paciente e não se limita a apenas olhar a ressonância.

Após a cirurgia, a reabilitação é bastante longa, para retornar à normalidade requer cerca de 2 meses de tratamento.
Um outro erro que vejo muitas vezes é o paciente com dor ciática que executa um programa de reforço abdominal na academia ou em casa, estes exercícios devem ser evitados até que a dor desapareça.
Os pacientes frequentemente me perguntar se é melhor aplicar frio ou calor na área dolorosa, em caso de ciática aguda é melhor evitar a termoterapia ou crioterapia, nos dias seguintes o calor alivia contraturas e pode proporcionar alívio ao paciente.

A fisioterapia trabalha com excelentes resultados em casos de protusão ou abaulamento discal, ou seja, se as fibras do ânulo fibroso não são completamente quebradas.
Se a hérnia é expulsa, ou seja, uma parte do núcleo pulposo sair do seu local anatômico e moveu-se além do annulus fibroso, o paciente sente muita dor, podemos agir com o tratamento laser cominjeções de ozônio ou a cirurgia.

Hoje, apenas cerca de 400 pacientes com hérnia de disco são operados, em todos os outros casos, a fisioterapia ou outros tratamentos são suficientes.
Se a dor ciática é causada por uma protusão, o tratamento mais adequado é o Mckenzie, que consiste em exercícios de relaxamento ou sobrepressão do paciente e do terapeuta.
Este tratamento é usado para empurrar o disco intervertebral em sua localização anatômica.

Após ser curado, para prevenir recaídas, a melhor terapia é a ginástica postural e alongamento, é necessário evitar viagens até quando o nervo ciático estiver inflamado.
O tratamento instrumental como a T.E.C.R. ® e o tratamento laser podem diminuir a intensidade dos sintomas, mas a melhora pode ser transitória e não resolve o problema.
Se a dor é causada pela compressão do nervo ciático, para eliminar a causa do transtorno, eu prefiro a terapia manual de tipo osteopática ou a manipulação miofascial de L.Stecco.
Este método serve para dissolver o colágeno que armadilha o nervo e causar dor, é uma técnica de manipulação de massagem em certos pontos do corpo por 5-10 minutos para remover pontos de colágeno em excesso.
Qualquer terapia deve ser acompanhada pela melhoria da postura, se a dor é à noite ou nas primeiras horas da manhã pode ser útil mudar o colchão ou as traves da cama, também é importante controlar a postura na cadeira e no sofá.
O disco intervertebral não retorna intacto, mas o paciente deixa de sentir dor.

O tratamento instrumental pode ajudar a aliviar a inflamação e as contraturas, mas não podem colocar o disco de volta em seu lugar, então é necessária uma terapia mecânica

Geralmente o médico prescreve antiinflamatórios (tais como Alivium ou voltaren), porque eles são muito leves e aconselha a cortisona.
Os medicamentos à base de cortisona (betnelan, depo-medrol, etc) vão agir para resolver a inflamação interna ou inchaço causado pela ruptura do disco intervertebral, em alguns casos elimina a compressão no nervo, mas não remove a fonte do distúrbio.

Geralmente o médico recomenda também os relaxantes musculares (por exemplo o Muscoril ) para contraturas musculares.
O problema destes medicamentos são as inúmeras contra-indicações e os efeitos colaterais.
Os adesivos com medicamentos anti-inflamatórios são medicamentos de liberação lenta para manter na pele por muitas horas, mas é um tipo de tratamento ineficaz, enquanto as infiltrações de cortisona dão melhores resultados.

Remédios naturais

Entre os tratamentos naturais ou alternativos, o shiatsu pode atenuar as contraturas , porque tem um efeito de equilíbrio de energia, mas não resolve a causa da desordem e não elimina os sintomas.
Algumas pessoas estão se voltando para a homeopatia ou comprar produtos na medicina herbal, mas os efeitos não são cientificamente comprovados.
Muitas vezes o médico prescreve suplementos vitamínicos para uma cura mais rápida, especialmente a B12.
Na fase aguda não é recomendado caminhar por um longo tempo porque aumenta a pressão no disco, após os primeiros dias é permitido fazer algumas caminhadas, mas com moderação.
A natação é um ótimo esporte, quando efetuado adequadamente tende a puxar a coluna vertebral e fortalecer os músculos, pode ajudar a aliviar os sintomas, mas não é uma terapia definitiva.
Após a recuperação, recomendamos um curso de fitness com exercícios específicos na academia, yoga ou pilates, mas sempre respeitando o limite da dor.

Qual é o tempo de cura? Quanto tempo dura a dor?

Não existe nenhum tempo de recuperação da doença com datas precisas, cada pessoa responde de forma diferente à terapia, alguns pacientes curam em poucos dias, porque a causa é apenas a inflamação causada pela fratura do disco intervertebral.
Se a protusão ou osteófitos provocam a dor, o prognóstico pode ser de alguns meses.