Vignette clinique

Une femme de 68 ans consulte en 2007 pour une lombalgie irradiant dans le membre inférieur droit selon un trajet non radiculaire, devenue constante depuis quatre ans et plus importante depuis deux ans. La lombalgie limite le périmètre de marche à 30 minutes et la patiente décrit une difficulté à se redresser.
L’anamnèse systématique révèle une hypertension bien contrôlée, un alcoolisme chronique avec plusieurs tentatives de sevrage et une thymie dépressive. Il n’y a pas d’élément pour une lombalgie spécifique.
L’état général est diminué, l’expression un peu ralentie et le faciès triste. Il existe un discret trouble statique cliniquement réductible, un syndrome lombo-vertébral discret sans limitation d’amplitude et aucun élément pour un syndrome radiculaire.
Le diagnostic de lombalgie chronique avec probable composante de camptocormie (faiblesse musculaire des érecteurs du tronc) dans un contexte d’alcoolisme chronique est retenu, l’antalgie est adaptée et une prescription de physiothérapie active incluant des exercices de gainage, de proprioception et d’endurance est délivrée.
La patiente reprend contact deux ans plus tard. Les symptômes se sont aggravés, l’antalgie est inefficace, le périmètre de marche est à 100 mètres et les déplacements au domicile sont difficiles.
A l’examen clinique, on est frappé par une importante cyphoscoliose lombaire que l’on retrouve sur la radiographie (figure 1).
Figure 1

Radiographie de la colonne lombaire de face de la même patiente

A. 2003. B. 2007. C. 2009.

Généralités

La lombalgie du sujet âgé (après 65 ans) reste fortement méconnue. Les données épidémiologiques à disposition sont hétérogènes1 mais la diminution de prévalence au-delà de 65 ans, fréquemment citée dans les revues, ne semble concerner que les cas bénins.2
Le diagnostic différentiel des lombalgies est identique quel que soit l’âge (tableau 1). Plus le patient est âgé, plus la prévalence d’une néoplasie primaire ou secondaire est augmentée. De même, une attention particulière doit être portée pour la détection de tassements vertébraux afin d’en améliorer la prise en charge et débuter un traitement anti-ostéoporotique. Lorsque la lombalgie s’accompagne d’une irradiation dans les membres inférieurs, on recherchera des arguments cliniques pour une claudication neurogène (tableau 2), seule manifestation clinique clairement liée à un canal lombaire rétréci. A cet âge, les syndromes radiculaires (tableau 2) semblent moins fréquents, impliquent plus volontiers les racines L3 ou L4 et sont plus souvent liés à un rétrécissement foraminal d’origine dégénérative qu’à une hernie discale.
Tableau 1
Diagnostic différentiel d’une lombalgie
Symptômes et signes évocateurs LR* si présent LR si absent Infection Spondylodiscite • Fièvre, frissons 25 0,5 Abcès épidural • Percussion douloureuse 2,1 0,23 Endocardite • Perte de poids • Baisse de l’état général Fracture Trauma à haute vélocité • Traumatisme récent : 2 0,82 – > 50 ans 2,2 0,26 Ostéoporose – > 70 ans 5,5 0,81 • Corticostéroïdes 12 0,94 • Antécédent de fracture • Ostéoporose connue Néoplasie Osétome ostéoïde • Antécédent néoplasique 15,5 0,7 Myélome multiple • Pas d’amélioration au repos 1,7 0,21 Métastase • Au moins un des suivants : 2,5 0,0 – > 50 ans, perte de poids, antécédent +, pas d’amélioration sous traitement Spondylarthropathie Spondylarthrite ankylosante • < 40 ans 1,07 0,0 • Sexe Rhumatisme psoriasique • Lombalgie inflammatoire • Autres symptômes évocateurs
Tableau 2
Définitions
Syndrome radiculaire Douleur qui suit un dermatome, éventuellement avec des caractéristiques neurogènes. Accompagnée de signes irritatifs (Lasègue, Lasègue inversé ou Lasègue contro-latéral) et/ou de déficits neurologiques correspondant au dermatome (sensitif, moteur ou réflexe) Claudication intermittente neurogène Irradiation dans un ou deux membres inférieurs apparaissant après un périmètre de marche relativement fixe, soulagée par la flexion antérieure du tronc ainsi que par la position assise. Pas de soulagement en station debout immobile. Une lombalgie n’est pas nécessaire mais peut être présente
Pour les autres présentations cliniques, de loin les plus fréquentes, il n’existe actuellement aucun argument clinique permettant de déterminer si une structure anatomique spécifique (par exemple une articulation interapophysaire postérieure) est à l’origine des douleurs 3 ou s’il s’agit d’un problème de dysfonctionnement musculo-squelettique comme c’est le plus souvent le cas lors de lombalgie commune du sujet jeune.4 Quelques études cliniques réalisées à partir de blocs anesthésiques suggèrent cependant une participation plus fréquente des articulations interapophysaires postérieures.5 Parmi ces patients âgés au tableau clinique mal défini, un sous-groupe présente radiologiquement une scoliose de novo comme dans la vignette clinique. Relativement peu prévalents dans la population générale, ces patients représentent plus du quart des patients âgés consultant un spécialiste et méritent une attention particulière.


Scoliose de l’adulte : éléments cliniques

Chez le sujet adulte, la scoliose peut avoir plusieurs étiologies (tableau 3). Les déformations les plus fréquentes sont les scolioses de novo et les scolioses secondaires de l’adulte, mais il n’est pas rare de rencontrer des situations à étiologie mixte.6 Comme toutes les scolioses, celles de l’adulte sont définies radiologiquement par un angle de Cobb supérieur à 10°. Elles concernent plus fréquemment le segment lombaire des femmes dès la quarantaine. Leur expression clinique est variée. Le plus souvent, il s’agit de lombalgies mécaniques mais celles-ci peuvent prendre un caractère inflammatoire (souvent lors de la présence concomitante d’un œdème dans les plateaux vertébraux), s’accompagner de radiculalgie ou de claudication neurogène. Les symptômes de compression neurologique peuvent être unilatéraux, par compression du côté concave ou par étirement du côté convexe.
Tableau 3
Classification des scolioses de l’adulte
Type de scolioses de l’adulte Etiologies Sommets de courbure Scoliose de novo (dégénérative primaire) Dégénérescence discale et facettaire asymétrique Lombaire ou thoraco-lombaire Scoliose progressive de l’adolescent Scoliose idiopathique ayant progressé chez l’adulte Thoracique, thoraco-lombaire, lombaire Scoliose secondaire de l’adulte • Pelvis oblique, inégalité de longueur des membres inférieurs Thoraco-lombaire, lombaire, lombo-sacré • Trouble du métabolisme osseux (ostéoporose…)
L’examen clinique s’attachera à vérifier l’horizontalité du bassin, le patient en position debout. Une inégalité de longueur des membres inférieurs peut parfois être un facteur décompensant des lombalgies sur scoliose. L’amplitude articulaire des hanches et des genoux doit également être testée : une coxarthrose responsable d’un flexum peut également être un facteur décompensant de douleurs et représente une priorité dans la prise en charge chirurgicale globale de ces patients. C’est en flexion, bras tendus, que l’on repère le mieux une gibbosité lombaire, thoraco-lombaire ou thoracique dans le cas d’anciennes scolioses idiopathiques de l’adolescent. Il faut également observer l’équilibre global du patient dans le plan frontal (alignement des ceintures pelvienne et scapulo-thoracique) et sagittal (lordose, cyphose). Les patients les plus symptomatiques seront ceux qui présentent une déformation en cyphoscoliose : ils marchent penchés en avant (cyphose) et penchés sur le côté (déviation de la ceinture scapulo-thoracique par rapport au bassin, due à la scoliose). La dépense d’énergie pour ces patients est énorme, car ils luttent constamment pour ne pas tomber en avant. Dans le cadre d’une consultation spécialisée, nous nous attacherons également à tester cliniquement la réductibilité de la scoliose. L’examen clinique neurologique est par contre le plus souvent normal.


Bilan radiologique

La scoliose dégénérative se manifeste le plus souvent par une lombalgie de type mécanique qui se distingue peu de la lombalgie commune. Un bilan radiologique est souvent prescrit dans l’idée d’éliminer un tassement vertébral dans une population à risque ou lorsque l’examen clinique suggère un trouble statique, déséquilibre frontal ou gibbosité. L’évaluation comporte toujours des clichés standards, patient debout. Il faut distinguer l’attitude scoliotique, déviation posturale, de la vraie scoliose caractérisée par une rotation des corps vertébraux (les pédicules sur la radiographie de face ont une taille apparente asymétrique et les apophyses épineuses ne sont pas alignées). Dans le cas de scoliose dégénérative, les corps vertébraux conservent un aspect carré (sauf en présence de tassement ostéoporotique) et n’ont pas la forme trapézoïde typiquement rencontrée lorsque la scoliose a débuté dans l’adolescence. Le cas échéant, l’équilibre général sera évalué par des clichés de colonne totale de face et de profil.
En cas de syndrome radiculaire persistant ou de claudication neurogène invalidante, une IRM est utile afin de préciser la localisation et l’étendue de la sténose ainsi qu’une éventuelle hernie discale associée.


Traitements conservateurs

Il n’existe aucune littérature spécifique de qualité concernant l’efficacité des traitements pharmacologiques ou physiothérapeutiques dans cette indication. On se basera donc par analogie à ce qui se fait dans les syndromes proches, lombalgies non spécifiques, radiculopathie par hernie discale ou claudication neurogène sur canal lombaire rétréci. Il est important, comme lors de lombalgies non spécifiques, de dépister et de prendre en charge activement les principaux facteurs de risque de chronicisation que sont l’anxiété, la dépression, alors que le catastrophisme et la kinésiophobie ne semblent pas être des facteurs prépondérants dans cette catégorie d’âge.7 En cas de situations complexes, un spécialiste rhumatologue ou rééducateur aidera à la mise en place d’une prise en charge multidisciplinaire et guidera le choix de la physiothérapie (gainage, étirements neuroméningés, McKenzie, endurance, délordose, proprioception…). L’utilité de l’infiltration (par exemple péridurale en cas de claudication ou de radiculalgie, ou facettaire en cas de lombalgies localisées) doit être évaluée grâce à une synthèse clinico-radiologique compte tenu de la fréquence importante d’anomalies radiologiques dans la population asymptomatique.8 Une prudence particulière est de mise pour les infiltrations périradiculaires (dites aussi foraminales) en raison des effets secondaires rares mais graves (cas de paraplégies) récemment rapportés.9 Outre l’aspect thérapeutique potentiel, les infiltrations ciblées et bien évaluées apportent des renseignements utiles lors d’une éventuelle décision chirurgicale.
Le port d’un corset pourra être discuté même si l’on ne peut certainement pas en attendre l’effet structurel (ralentissement de l’évolution) espéré chez l’adolescent. Son but est donc antalgique, par stabilisation mécanique. Le plus souvent, nous proposons des corsets de type BOB (Boston overlap brace) puisque les scolioses dégénératives sont le plus souvent lombaires. L’efficacité est limitée lors de déséquilibre sagittal ou frontal important et il n’y a pas d’indication à immobiliser en corset un patient avec une prédominance de douleur radiculaire ou de claudication neurogène.


Quand référer un patient au chirurgien ?

Un avis chirurgical est de rigueur lorsque le patient présente des signes cliniques de déséquilibre frontal et sagittal, et en particulier en cas d’association avec des symptômes de claudication neurogène. La consultation n’aboutira pas systématiquement à une sanction chirurgicale, mais permettra au chirurgien de prendre connaissance de la situation et de planifier un suivi radio-clinique. La fréquence du suivi radiologique dépend des symptômes et de leur répercussion sur la qualité de vie, de l’appréciation radiologique de l’équilibre dans les deux plans, et des signes radiologiques d’instabilité (olisthésis, dislocation rotatoire, présence ou non d’ostéophytes pontant les disques, etc.). Si le risque d’évolution est jugé élevé, une radiographie de colonne totale sera ordonnée six mois plus tard. Un an ou plus si le risque est faible. Si une intervention chirurgicale est envisagée, le bilan sera fréquemment complété par des clichés en flexion, extension et inclinaisons habituellement réalisés en présence du chirurgien qui effectue des manœuvres destinées à tester la réductibilité de la déformation. On recourt également à la myélo-sacco-radiculographie avec coupes CT afin d’obtenir une excellente représentation en 3D.
La prise en charge chirurgicale dépendra du type et de l’intensité des symptômes ressentis par le patient, et de leur répercussion sur sa qualité de vie. Diverses options chirurgicales peuvent être choisies, en s’efforçant toujours d’être le moins agressif possible avec des patients dont l’âge peut parfois être très avancé. L’étendue de la chirurgie va donc varier selon si le problème clinique prédominant de la scoliose est un trouble majeur de l’équilibre, avec lombalgies plus ou moins sévères, ou si c’est plutôt une douleur radiculaire dans le contexte d’une scoliose bien équilibrée dans les plans frontal et sagittal. Dans le premier cas, on s’orientera vers une chirurgie de plusieurs heures qui consistera à réduire la déformation et à en rétablir l’équilibre sagittal et frontal, afin de redonner une autonomie à la marche. Dans le deuxième exemple, une décompression segmentaire à minima sera préférée pour éviter de déstabiliser la colonne vertébrale.

Vignette clinique : attitude

L’évolution clinique et radiologique chez cette patiente est nettement défavorable sur une période de deux ans. Une radiographie de colonne totale doit être ordonnée, mais on remarque déjà sur le cliché lombaire de face qu’il existe une déviation importante du tronc sur la droite. L’anomalie a pris son origine en L4-L5 où l’on constate une dégénérescence asymétrique avec translation et rotation de L4 sur L5 (scoliose adulte de novo). Il s’agit donc d’une déformation originellement concentrée sur un segment, avec une déviation compensatoire de la colonne lombaire sus-jacente. Ces déformations très courtes sont en général très symptomatiques et présentent un fort potentiel d’évolution. La problématique prédominante étant une cyphoscoliose déséquilibrée et douloureuse avec risque important d’aggravation, il faudra proposer à la patiente une chirurgie de correction et de stabilisation. L’étendue du montage dépendra de la réductibilité de la courbure compensatrice et devra être encore précisée par des clichés en inclinaison. Le canal rachidien devra encore être exploré radiologiquement puisque la patiente souffre d’une irradiation dans le membre inférieur droit.

Implications pratiques

> Parmi les patients âgés lombalgiques, certains présentent une scoliose de novo et nécessitent une prise en charge spécifique
> L’anamnèse et l’examen clinique sont les éléments qui permettent de repérer les différents syndromes (syndrome lombovertébral, radiculaire, claudication), d’ajuster le bilan radiologique et de guider l’approche thérapeutique
> Le type de physiothérapie et le choix des infiltrations doivent être guidés par la clinique
> Le corset fait partie des possibilités thérapeutiques lorsqu’il n’y a pas de déséquilibre statique important
> Un avis chirurgical doit être requis lorsqu’il existe un déséquilibre statique important ou lors d’une évolution clinique défavorable